Der gerinnungshemmende Wirkstoff Rivaroxaban (Xarelto) steht nun auch für die Schlaganfallprophylaxe bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern sowie für die Akutbehandlung tiefer Venenthrombosen und die Sekundärprophylaxe venöser Thromboembolien zur Verfügung. Damit wird der direkte orale Faktor-Xa-Inhibitor in Deutschland das einzige moderne Antithrombotikum mit Zulassung für drei große Indikationsgebiete.

Rivaroxaban erleichtert die gerinnungshemmende Behandlung, denn es muss nur einmal täglich als Tablette eingenommen werden. Weder Injektionen wie bei Heparinen noch ein umfassendes, engmaschiges Monitoring der Gerinnungsparameter wie bei Warfarin sind bei Rivaroxaban notwendig. Der Wirkstoff ist bereits seit 2008 in Europa zur Vorbeugung venöser Thromboembolien bei Patienten mit elektiven Gelenkersatz-Eingriffen an Hüfte und Knie zugelassen.

Die Erweiterung der Zulassung für Venenthrombosen und die Zulassung für das neue Indikationsgebiet beruhen auf den beiden umfangreichen Studienprogrammen Einstein (für Akutbehandlung und Sekundärprophylaxe der tiefen Venenthrombose) und Rocket (für Schlaganfallprophylaxe infolge von Vorhofflimmern).

Rivaroxaban in den Einstein-Studien

In der Einstein-DVT-Studie wurde Rivaroxaban zur Akutbehandlung tiefer Venenthrombosen und zur Sekundärprophylaxe venöser Thromboembolien eingesetzt und geprüft. Letztere stellten den primären Wirksamkeitsendpunkt dar. Eingeschlossen waren 3.449 Patienten mit akuten, symptomatischen tiefen Venenthrombosen ohne symptomatische Lungenembolien. Sie erhielten randomisiert entweder Rivaroxaban (zweimal 15 mg pro Tag für drei Wochen, danach einmal 20 mg pro Tag) oder ein niedermolekulares Heparin in Kombination mit einem Vitamin-K-Antagonisten. Die Behandlungsdauer betrug drei, sechs oder zwölf Monate. Darauf folgte eine 30-tägige Nachbeobachtungsphase.

„In dieser Studie war Rivaroxaban als Einzelsubstanz mindestens so wirksam wie die Vergleichstherapie", sagte Prof. Dr. Rupert Bauersachs, Darmstadt. „Der primäre Wirksamkeitsendpunkt wurde im Rivaroxaban-Arm bei 2,1% der Patienten beobachtet, im Vergleichsarm bei 3,0%." Damit sei der Nachweis der Nicht-Unterlegenheit gelungen.

Schwere und nicht schwere klinisch relevante Blutungen traten Bauersachs zufolge mit jeweils 8,1% vergleichbar häufig auf. „Hinsichtlich des therapeutischen Gesamtnutzens, also der Kombination aus symptomatischen venösen Thromboembolien und schweren Blutungen, war Rivaroxaban schließlich signifikant überlegen", berichtete Bauersachs.

In der Verlängerungsstudie Einstein-EXT wurde Rivaroxaban mit Placebo verglichen. Eingeschlossen waren 1.197 Patienten, bei denen die orale Antikoagulation nach einer Behandlungsphase von sechs oder zwölf Monaten nach Ermessen des Arztes beendet werden konnte. Die Studie sollte klären, ob die Patienten von einer verlängerten Sekundärprophylaxe profitieren. Die Behandlungsdauer betrug weitere sechs oder zwölf Monate. In dieser Studie traten symptomatische venöse Thromboembolien im Rivaroxaban-Arm bei 1,3 % auf, im Plazebo-Arm bei 7,1%. „Damit reduzierte der Faktor-Xa-Inhibitor das Risiko für rezidivierende venöse Thromboembolien im Vergleich zu Placebo um 82%", sagte Bauersachs. Die Inzidenz schwerer Blutungen unterschied sich in den beiden Studienarmen nicht signifikant voneinander (0,7% versus 0,0%). Bezüglich des Gesamtnutzens war Rivaroxaban auch in dieser Studie überlegen.

Rivaroxaban in der ROCKET-AF-Studie

In der Rocket-AF-Studie wurde Rivaroxaban (einmal täglich 20 mg bzw. 15 mg bei eingeschränkter Nierenfunktion) an 14.264 Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern und moderatem bis hohem Schlaganfallrisiko untersucht. Es sollte gezeigt werden, dass der neue Faktor-Xa-Inhibitor Schlaganfälle und systemische Embolien (primärer Wirksamkeitsendpunkt) mindestens ebenso gut verhindert wie Warfarin. Die Behandlungsdauer betrug 12 bis 41 Monate, anschließend wurden die Patienten für 30 Tage nachbeobachtet.

„Die Ergebnisse zeigen zweifelsfrei, dass Rivaroxaban Warfarin nicht unterlegen ist", sagte Prof. Dr. Erland Erdmann, Köln. Seinen Worten zufolge lag die Ereignisrate für den primären Wirksamkeitsendpunkt sowohl in der Per-Protocol-Population als auch in der Safety-Population unter Rivaroxaban niedriger als unter Warfarin. Auch in der Intention-to-treat-Population lag die Ereignisrate unter Rivaroxaban mit 2,1% niedriger als unter Warfarin (2,4%); dieser Unterschied war aber statistisch nicht signifikant. Der primäre Sicherheitsendpunkt (schwere und nicht schwere klinisch relevante Blutungen) war in beiden Armen vergleichbar häufig (14,9% versus 14,5%). „Dabei traten Blutungen in ein kritisches Organ, letale und intrakranielle Blutungen im Rivaroxaban-Arm signifikant seltener auf", berichtete Erdmann.