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Herz- und Gefäßprotektion: Thrombozytenaggregationshemmer, Antikoagulantien und RAS-Blocker

25.02.2011 -

Jeder zweite Todesfall in Europa geht auf das Konto der Herz- und Gefäßkrankheiten. Das liegt mit daran, dass die Chancen der Herz- und Gefäßprotektion noch längst nicht ausreichend genutzt werden. Darauf haben Experten bei einem von Bayer HealthCare im lettischen Riga ausgerichteten internationalen Symposium CURRENT TRENDS AND FUTURE STRATEGIES IN CARDIOLOGY TREATMENT aufmerksam gemacht.

Rund 4,3 Mio. Menschen kommen in Europa jährlich durch kardiovaskuläre Ereignisse wie Herzinfarkt, Schlaganfall oder die Folgen einer venösen thromboembolischen Komplikation zu Tode. Die Rate kardiovaskulärer Todesfälle dürfte künftig sogar noch steigen, da infolge der demographischen Entwicklung Erkrankungen wie die Hypertonie, die koronare Herzerkrankung (KHK) und das Vorhofflimmern an Häufigkeit wohl weiter zunehmen werden.

Hohes protektives Potential niedrig dosierter Acetylsalicylsäure

Durch eine adäquate Prävention ließen sich zahlreiche Todesfälle verhindern, demonstrierte Prof. Dr. Harald Darius aus Berlin am Beispiel der Acetylsalicylsäure, die in niedriger Dosierung (Aspirin protect) verabreicht, die Gefahr kardiovaskulärer Ereignisse bei Risikopatienten nachhaltig senkt. Dies wurde nach Darius in mehr als 400 klinischen Studien belegt. "Die Schutzwirkung ist umso ausgeprägter, je höher das kardiovaskuläre Risiko des Patienten ist", erläuterte dazu Prof. Dr. Carlo Patrono aus Rom. Eindeutig indiziert ist niedrig dosierte Acetylsalicylsäure nach seinen Worten bei Personen mit einem Risiko kardiovaskulärer Komplikationen ab drei Prozent pro Jahr. Liegt das Risiko unter einem Prozent, so besteht keine generelle Therapieindikation und der Nutzen einer vorsorglichen Einnahme von Acetylsalicylsäure muss auf individueller Basis beurteilt werden. "Keine klaren Daten haben wir zudem für Menschen mit einem intermediären Risiko von rund zwei Prozent pro Jahr", erläuterte der Mediziner. Der Frage wird deshalb aktuell im Rahmen von vier großen Studien bei mehr als 50.000 Personen nachgegangen. Dazu gehören laut Patrono die ASCEND- und die ACCEPT-D-Studie bei Typ 2-Diabetikern sowie die ASPREE bei Menschen im höheren Lebensalter und die ARRIVE-Studie bei Menschen mit mehreren Risikofaktoren.

Telmisartan schützt Typ 2-Diabetiker in besonderer Weise

Dass speziell bei Typ 2-Diabetikern eine optimierte kardiovaskuläre Prävention Not tut und auch möglich ist, machte in Riga Dr. Gunther Claus aus Melsungen deutlich. "Denn die Mehrzahl der Patienten stirbt nicht am Diabetes, sondern an kardiovaskulären Komplikationen", mahnte der Mediziner. Dem lässt sich durch Wirkstoffe, die das Renin-Angiotensin-System (RAS) hemmen, und speziell durch den AT2-Antagonisten Telmisartan entgegenwirken. Das Sartan hat seine organprotektive Wirksamkeit unter anderem im Rahmen der großangelegten Endpunktstudie ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) (1) unter Beweis gestellt. So wurde gezeigt, dass Telmisartan (z. B. Kinzalmono) die Rate kardiovaskulärer Ereignisse bei Hochrisikopatienten signifikant mindert. Die Daten waren nach Claus so überzeugend, dass der Wirkstoff als einziger Vertreter seiner Klasse eine Indikationserweiterung für die Behandlung von Hochrisikopatienten durch die Zulassungsbehörden erhalten hat.

"Dazu gehören insbesondere Menschen mit Typ 2-Diabetes", betonte Claus. Bei diesen Patienten entfaltet Telmisartan auf mehreren Ebenen Schutzwirkungen. Es mindert die Gefahr kardiovaskulärer Komplikationen und hat zugleich über die Wirkung auf PPAR-gamma (Peroxisomen Proliferator Activated Receptor) auch einen günstigen Einfluss auf die diabetische Stoffwechsellage (2,3). "Telmisartan ist der einzige AT2-Blocker in therapeutischen Dosierungen mit einem antidiabetischen Zusatzeffekt" so Claus. So ist unter der Therapie durchaus eine HbA1c-Senkung von etwa einem Prozent zu erwarten. Davon abgesehen wird das Lipidprofil günstig beeinflusst (4), es kommt zu einer Reduktion des abdominellen Fettgewebes und auch zu einer Regression einer linksventrikulären Hypertrophie (5) als eigenständigem Risikofaktor für kardiale Komplikationen.

Rivaroxaban - Paradigmenwechsel beim Management von Thromboembolien

Ein Paradigmenwechsel dürfte nach Prof. Dr. Rupert Bauersachs, Darmstadt, beim Management venösen thromboembolischen Erkrankungen (VTE) anstehen. Denn in zwei klinischen Studien, der EINSTEIN-DVT und der EINSTEIN-Extension-Studie (6), wurde die Wirksamkeit des oralen direkten Faktor Xa-Inhibitors Rivaroxaban sowohl in der Therapie der akuten tiefen Venenthrombosen als auch in der Sekundärprophylaxe der VTE gezeigt. "Wir könnten somit künftig mit einem einzigen Wirkstoff sowohl die Behandlung als auch die Sekundärprophylaxe realisieren", betonte der Mediziner. Der "single-drug-approach" hat nach seinen Worten erhebliche Vorteile. Die Standardtherapie ist zwar wirksam und besteht aus einem niedermolekularen Heparin (NMH) und dazu überlappend ein Vitamin K Antagonist (VKA). Das bedeutet, dass subkutane Injektionen erfolgen müssen und zudem die Gefahr einer HIT-Reaktion besteht. Die VKA sind nach Bauersachs mit vielen Limitationen behaftet, unter anderem mit einer engen therapeutischen Breite, die eine häufige Kontrolle der INR-zufolge hat.

Mit Rivaroxaban gibt es diese Schwierigkeiten nicht. In der EINSTEIN-DVT-Studie wurde belegt, dass Rivaroxaban mindestens ebenso wirksam ist wie die Standardtherapie (Enoxaparin plus ein VKA bis zum Erreichen der Ziel-INR und danach nur ein VKA) und hinsichtlich des therapeutischen Gesamtnutzens ("Net clinical benefit" zusammengesetzt aus dem primären Wirksamkeitsendpunkt symptomatische VTE und der Rate schwerer Blutungen) signifikant besser als die Standardtherapie ist. In der EINSTEIN-Extension-Studie reduzierte der Faktor Xa-Inhibitor die Rate symptomatischen VTEs signifikant (p<0,0001) um 82 Prozent gegenüber Placebo. Xarelto ist derzeit zugelassen in der Indikation: Prophylaxe venöser Thromboembolien (VTE) bei erwachsenen Patienten nach elektiven Hüft- und Kniegelenksersatzoperationen. Weitere Indikationen sind in klinischer Prüfung bzw. zur Zulassung eingereicht.


Quellen:

  1. Yusuf S et al NEJM 2008; 358: 1547-59
  2. Vitale C et al, cardiovascular Diabetology 2005; 4: 6
  3. Rizos C et al. Clin Ther 2010; 32: 3
  4. Derosa G et al. Hypertertens Res 2004; 27: 457-64
  5. Klingbeil A j et al. Am J Med 2003; 115: 41-46
  6. The EINSTEIN Investigators N Engl J Med 2010; 363: 2499-51

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