08.10.2018
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Therapeutische Mitralklappenintervention

Eine Landmark-Studie zeigt, dass die Behandlung mit Abbots MitraClip bei Herzinsuffizienzpatienten mit signifikanter sekundärer Mitralinsuffizienz einer medikamentösen Therapie überlegen ist.

Abbott hat die positiven klinischen Ergebnisse einer randomisierten kontrollierten Studie bekanntgegeben, in der die Behandlung mit dem MitraClip Implantat gemäß optimaler medikamentöser Therapie (GDMT) bei ausgewählten Patienten mit sekundärer (bzw. funktioneller) Mitralinsuffizienz (MI) oder aufgrund fortgeschrittener Herzinsuffizienz verglichen wurde.

Die COAPT-Landmark-Studie erreichte sowohl den primären Sicherheits- als auch den Wirksamkeitsendpunkt und darüber hinaus alle sekundären Endpunkte. Sie zeigte, dass die Behandlung mit MitraClip plus medikamentöser Therapie der ausschließlich medikamentösen Therapie in Bezug auf die Reduktion der herzinsuffizienzbedingten Hospitalisierungen und die Überlebensprognose nach zwei Jahren überlegen war. Diese therapeutische Mitralklappenintervention zeigt als erste und einzige positive Ergebnisse in einer klinischen Studie zu Herzinsuffizienzpatienten mit klinisch signifikanter sekundärer MI.

Die Daten wurden bei einer Late Breaking Session auf dem 30. jährlichen wissenschaftlichen Symposium Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) der Cardiovascular Research Foundation in San Diego vorgestellt und gleichzeitig in The New England Journal of Medicine veröffentlicht. Die COAPT-Studiendaten werden bei der U.S. Food and Drug Administration (FDA) eingereicht, um die erweiterte Indikation von Abbotts MitraClip zur Behandlung sekundärer Mitralinsuffizienz zu unterstützen.

„Diese mit Spannung erwarteten Ergebnisse der COAPT-Studie sind erstaunlich und belegen schlüssig, dass Herzinsuffizienzpatienten mit klinisch signifikanter sekundärer MI, bei denen die Symptome trotz bester medizinischer Praktiken bestehen bleiben, von der Behandlung mit MitraClip profitieren“, so Gregg W. Stone, M.D., stellvertretender Hauptprüfarzt der COAPT-Studie, Direktor für kardiovaskuläre Forschung und Ausbildung am New York-Presbyterian/ Columbia University Irving Medical Center und Medizinprofessor am Columbia University Vagelos College of Physicians and Surgeons.

„Diese Ergebnisse könnten die klinische Praxis verändern und Patienten helfen, deren Prognose andernfalls äußerst schlecht wäre. Bei diesen Patienten war bisher nur eine medikamentöse Linderung der Symptome, nicht aber die Behandlung der zugrunde liegenden Ursache möglich.“

MitraClip rekonstruiert die Mitralklappe ohne einen invasiven chirurgischen Eingriff und wird über die Vena femoralis, ein Blutgefäß im Bein, zum Herzen geführt. Das Implantat adaptiert Teile der Mitralklappensegel, um den Blutrückfluss zu vermindern, wodurch das Herz Blut effizienter pumpen kann, sodass die Symptome gelindert werden und sich die Lebensqualität des Patienten verbessert. Das Implantat wurde im Jahr 2013 von der FDA zur Behandlung der primären (bzw. degenerativen) Form von Mitralinsuffizienz (MI) zugelassen. Diese wird durch einen anatomischen Defekt einer oder mehrerer Strukturen der Mitralklappe verursacht. Dadurch wird der korrekte Verschluss der Mitralklappe verhindert, sodass es zu Rückfluss kommt. In den USA leidet etwa jeder 10. Erwachsene im Alter ab 75 Jahren, d. h. vier Millionen US-Amerikaner, an MI [1,2,3,4].

In der COAPT-Studie wurde die Eignung von MitraClip zur Behandlung sekundärer MI untersucht. Bei dieser Form von MI verhindert die Beschädigung der linken Herzkammer – häufig aufgrund eines Herzinfarkts oder einer Herzinsuffizienz anderen Ursprungs – die normale Funktion der Mitralklappe. Die COAPT-Daten ergänzen die Erkenntnisse, die in über 10 Jahren bei der Behandlung primärer MI mit MitraClip gesammelt wurden, und belegen anhand einer randomisierten Studie, dass MitraClip eine mögliche Option zur Behandlung sekundärer MI ist. Es wird geschätzt, dass die Anzahl an Patienten, die mit MitraClip gegen sekundäre MI aufgrund einer zugrunde liegenden Herzinsuffizienz behandelt werden könnten, doppelt oder dreimal so hoch ist wie die Anzahl an Patienten, die derzeit mit MitraClip gegen die primäre, in erster Linie altersbedingte Form dieser Erkrankung behandelt werden [5].

Bei Herzinsuffizienzpatienten kann sekundäre MI auftreten, wenn sich die linke Herzkammer vergrößert, sodass sich die Mitralklappensegel nicht mehr korrekt schließen können. Sekundäre MI ist schwer zu behandeln, geht mit einer schlechten Prognose einher [7] und kann die Lebensqualität beeinträchtigen, wiederholte Krankenhausaufenthalte erforderlich machen und die Überlebensrate senken. Es gibt derzeit keine von der FDA zur Behandlung sekundärer MI zugelassenen Therapien. Durch optimale medikamentöse Therapie gemäß Leitlinien (GDMT) und kardiale Resynchronisationstherapie (CRT, eine Herzinsuffizienzbehandlung, bei der die Pumpfunktion der rechten und die der linken Herzkammer synchronisiert werden) können jedoch die Symptome einiger Patienten signifikant gelindert werden [6 8,9,10].

Die meisten Herzinsuffizienzpatienten mit klinisch signifikanter sekundärer MI werden nur medikamentös behandelt und haben wenige Behandlungsoptionen [11]. Die COAPT-Studie hatte zum Ziel, die Sicherheit und Wirksamkeit von MitraClip bei der Behandlung von Herzinsuffizienzpatienten mit klinisch signifikanter sekundärer MI, bei denen die Symptome trotz optimaler medikamentöser Therapie bestehen bleiben, zu beurteilen.

Wichtige Ergebnisse der Studie sind u. a.:

  • Die Behandlung mit MitraClip plus medikamentöser Therapie führte zu einer statistisch signifikanten Senkung der Hospitalisierungen aufgrund von Herzinsuffizienz innerhalb von zwei Jahren im Vergleich zu ausschließlich medikamentöser Therapie (annualisierte Rate von 67,9 Prozent/Jahr ggü. 35,8 Prozent/Jahr; p<0,001).
  • Die Behandlung mit MitraClip verringerte die Gesamtmortalität innerhalb von zwei Jahren von 46,1 Prozent der Patienten in der Kontrollgruppe auf 29,1 Prozent in der Implantat-Gruppe bei der zweijährigen Nachuntersuchung (p<0,001).
  • Nach einem Jahr betrug die Abwesenheit Implantat-bezogener Komplikationen 96,6 Prozent, womit das Ziel für den primären Sicherheitsendpunkt übertroffen wurde (p<0,001).
  • Bei Patienten in der Implantat-Gruppe konnte eine signifikante Reduktion des MI-Schweregrads (nach einem Jahr war MI < 2+ bei 94,8 Prozent der Patienten in der Implantat-Gruppe und bei 46,9 Prozent der Patienten in der Kontrollgruppe; p<0,001) und der NYHA-Klasse (nach einem Jahr waren 72,2 Prozent der Patienten in der Implantat-Gruppe und 49,6 Prozent der Patienten in der Kontrollgruppe NYHA-Klasse I oder II; p<0,001) festgestellt werden.
  • Die Behandlung mit MitraClip führte nach einem Jahr zu einer wesentlichen Verbesserung des vom Patienten wahrgenommenen eigenen Gesundheitszustands, gemessen am KCCQ-Score,und der funktionellen Kapazität.
  • Die Behandlung mit MitraClip führte zu einer Senkung der Kombination aus Mortalität und Hospitalisierung aufgrund erstmaliger Herzinsuffizienz um 43,0 Prozent.

Die Ergebnisse waren über verschiedene Untergruppen hinweg konsistent, einschließlich bei Patienten mit ischämischer und nichtischämischer Kardiomyopathie – einer Erkrankung des Herzmuskels, die die Fähigkeit des Herzens, Blut in den restlichen Körper zu pumpen, vermindert – sowie bei hohem und niedrigem chirurgischem Risiko.

„Abbott ist der Wegbereiter der Entwicklung minimalinvasiver Lösungen für einige der komplexesten Herausforderungen bei Patienten mit struktureller Herzkrankheit. Die Ergebnisse der COAPT-Studie zeigen, dass MitraClip vielen Menschen mit Herzinsuffizienz helfen kann, besser und länger zu leben, d. h., sowohl die Lebensqualität als auch die Überlebensrate verbessern sich“, so Neil Moat, M.D., Divisional Vice President Medical Affairs im Bereich Structural Heart von Abbott. „MitraClip ist bereits der Goldstandard in der Reparatur undichter Herzklappen bei Patienten mit primärer Mitralklappenerkrankung, die für eine Operation ungeeignet sind. Jetzt haben wir außerdem solide klinische Evidenz dafür, dass MitraClip eine Therapie ist, die das Leben von Personen verändern kann, bei denen Herzinsuffizienz zu einer undichten Mitralklappe geführt hat, und die diesen schwerkranken Herzinsuffizienzpatienten und ihren Angehörigen Hoffnung gibt.“

Über COAPT:

In der COAPT-Studie (Cardiovascular Outcomes Assessment of the MitraClip Percutaneous Therapy (dt.: Kardiovaskuläre Ergebnisbeurteilung der perkutanen Therapie mit MitraClip) bei Herzinsuffizienzpatienten mit funktioneller Mitralinsuffizienz) wurden in 78 Prüfzentren in den USA und Kanada 614 symptomatische Herzinsuffizienzpatienten mit moderater bis schwerer oder schwerer sekundärer MI in Gruppen randomisiert, die entweder mit MitraClip plus medikamentöser Therapie gemäß Richtlinien oder ausschließlich mit medikamentöser Therapie gemäß Richtlinien behandelt wurden.

Geeignete Patienten hatten eine als dilatative Kardiomyopathie bekannte Herzmuskelerkrankung, welche eine Verringerung der aus der linken Herzkammer gepumpten Blutmenge verursacht, sowie eine gemäß den Richtlinien der American Society of Echocardiography als moderat bis schwer oder schwer eingestufte MI, deren Symptome trotz der maximal tolerierten medikamentösen Therapie und kardialer Resynchronisationstherapie (falls angemessen) bestehen blieben [9,12].

Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 72,2 Jahre und 64,0 Prozent waren männlich. Der primäre Wirksamkeitsendpunkt war definiert als „sämtliche Krankenhauseinweisungen aufgrund von Herzinsuffizienz innerhalb von zwei Jahren“ und der primäre Sicherheits-endpunkt war definiert als „Abwesenheit Implantat-bezogener Komplikationen nach einem Jahr im Vergleich zu einem Zielwert von 88,0 Prozent“. Zu den sekundären Endpunkten zählten die Gesamtmortalität nach zwei Jahren, die Änderung der Lebensqualität nach einem Jahr, die Änderung der funktionellen Kapazität (sechs Minuten Geh-Test (6MWT)) nach einem Jahr, der MI-Schweregrad nach einem Jahr und die Größe der linken Herzkammer nach einem Jahr.

Über MitraClip:

MitraClip erhielt im Jahr 2008 die CE-Kennzeichnung in Europa für primäre und sekundäre MI und wurde im Jahr 2013 von der FDA zur Behandlung primärer MI bei Patienten mit prohibitiv hohem Risiko (Patienten, die nicht für eine Operation am offenen Herzen infrage kommen) zugelassen. MitraClip wird durch einen minimalinvasiven Katheter eingeführt und sichert Teile der Mitralklappensegel mit einem implantierten Clip, sodass das Herz Blut effizienter durch den gesamten Körper pumpen kann, wodurch die Symptome der schweren MI gelindert werden und die Lebensqualität des Patienten verbessert wird.

MI-Patienten können aufgrund von hohem Alter, Gebrechlichkeit, mehrfachen Begleiterkrankungen oder anderen erschwerenden Faktoren häufig nicht mit einem standardmäßigen chirurgischen Eingriff behandelt werden. Die Therapie mit MitraClip bietet eine minimalinvasive Alternative. Die auf einem Clip basierende Transkathetertherapie befindet sich in der dritten Produktgeneration und wurde in den letzten 10 Jahren weltweit zur Behandlung von 70.000 Personen mit MI eingesetzt.

Literatur:

[1] Dziaddzko et al, "Outcome and Undertreatment of Mitral Regurgitation: a Community Cohort Study", Lancet 2018: 391:960-69.

[2] AHA Heart Disease and Stroke Statistics Update, Circulation 2017.

[3] Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2017 ACC/AHA/HFSA focused update of the 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. J Am Coll Caridol. 2017;70:776-803.

[4] Pecini et al EHJ 2011; Asgar et al, JACC 2015; Nieminen et al, EHJ 2006; Patel et al, Journal of Cardiac Failure 2004.

[5] Goel SS, Bajaj N, Aggarwal B, et al. Prevalence and outcomes of unoperated patients with severe symptomatic mitral regurgitation and heart failure: comprehensive analysis to determine the potential role of MitraClip for this unmet need. J Am Coll Cardiol. 2014;63:185-6.

[6] Asgar AW, Mack MJ, Stone GW. Secondary mitral regurgitation in heart failure: pathophysiology, prognosis, and therapeutic considerations. J Am Coll Cardiol 2015;65:1231-48.

[7] Dwivedi A, Vainrib A, Saric M. Functional mitral regurgitation in patients with

heart failure and depressed ejection fraction. Current Opinion in Cardiology. September 2016 - Volume 31 - Issue 5 - p 483–492.

[8] Sannino A, Smith II RL, Schiattarrella GG, et al. Survival and cardiovascular outcomes of patients with secondary mitral regurgitation: a meta-analysis of 53 studies. JAMA Cardiology 2017; 2:1130-39.

[9] Goliasch G, Bartko PE, Pavo N, et al. Refining the prognosis impact of functional mitral regurgitation in chronic heart failure. Eur Heart J 2018;39:39-46.

[10] Stone GW, Vahanian AS, Adams DH, et al. Clinical trial design principles and endpoint definitions for transcatheter mitral valve repair and replacement: Part 1: Clinical trial design principles: a consensus document from the Mitral Valve Academic Research Consortium. J Am Coll Cardiol 2015;66:278-307.

[11] Goel SS, Bajaj N, Aggarwal B, et al. Prevalence and outcomes of unoperated patients with severe symptomatic mitral regurgitation and heart failure: comprehensive analysis to determine the potential role of MitraClip for this unmet need. J Am Coll Cardiol. 2014;63:185-6.

[12] Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 201;70:252-289.

 

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