Labor & Diagnostik

Unklare Angina-pectoris-Beschwerden

13.11.2020 - Die Ursache von Angina-pectoris-Symptomen ist oft durch eine Koronarangiographie allein nicht klar erkennbar.

Bei bis zu 50 % der Patienten mit einer ischämischen, nicht-obstruktiven koronaren Gefäßerkrankung (INOCA) kann die Angina pectoris durch eine koronare mikrovaskuläre Dysfunktion (CMD) verursacht sein. Wie im Rahmen eines Experteninterviews deutlich wurde, wird dieser Möglichkeit allerdings bei der Diagnose noch zu wenig Beachtung geschenkt – obwohl die CMD nicht nur die Lebensqualität, sondern auch die Prognose der Patienten deutlich beeinträchtigt. Dabei kann die Erkrankung heute mittels des PressureWireX Guidewires der Firma Abbott und der zugehörigen Coroventis CoroFlow-Software im Katheterlabor einfach und schnell diagnostiziert werden.

Wie Prof. Dr. Tommaso Gori, Leiter des Herzkatheterlabors an der II. Medizinischen Klinik der Universitätsmedizin Mainz einführend erläuterte, ist bei fast 50 % der Patienten mit Angina pectoris in der Koronarangiographie keine epikardiale Stenose nachweisbar. „Von diesen Patienten hat etwa die Hälfte eine isolierte CMD, wobei aber auch bei Patienten mit makrovaskulärer Erkrankung meist zusätzlich eine mikrovaskuläre Dysfunktion besteht.“ Die Risikofaktoren für eine CMD entsprechen prinzipiell denen der Koronarstenose, wie Diabetes, Dyslipidämie, Bluthochdruck und Rauchen. Ursache der Angina pectoris bei CMD sind letztlich strukturelle und funktionelle Veränderungen der kleinen Arterien und Arteriolen, der Mikrovaskulatur, die einer notwendigen Steigerung des koronaren Blutflusses entgegenwirken. „Diese Störungen in den kleinen Gefäßen haben aber große Auswirkungen, denn die Patienten müssen nicht nur häufiger hospitalisiert und invasiv untersucht werden, sondern leiden auch unter eingeschränkter Lebensqualität und Depressionen“, erläuterte Gori. „Zudem haben sie eine schlechte Prognose und eine deutlich erhöhte Mortalität.“

Unterdiagnostiziert und untertherapiert

Nach Ansicht von Dr. Matthias Lutz, Leiter des Herzkatheterlabors an der Klinik für Innere Medizin III am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein in Kiel, wird eine CMD auch heute noch zu selten diagnostiziert. „Häufig ist es eher eine Ausweichdiagnose, wenn man in der Koronarangiographie keine Stenosen oder andere Anhaltspunkte findet. Dabei mag eine Rolle spielen, dass es noch keine spezifische Behandlungsstrategie für eine CMD gibt, aber auch, dass bisher kaum Möglichkeiten bestanden,  eine  CMD  diagnostisch  auch  quantitativ  zu beurteilen.“ Bildgebende Verfahren wie MRT, PET oder transthorakaler Ultraschall ermöglichten zwar die Darstellung koronarer Stenosen und teilweise auch eine Schätzung der koronaren Flussreserve (CFR). Sie eigneten sich aber nicht, um CFR und den mikrovaskulären Widerstandsindex (IMR) genau zu erfassen, was für die Diagnose einer CMD essentiell sei.

Druckdraht-Messung zur CMD-Diagnose empfohlen

Um eine Abklärung der CMD zu ermöglichen, empfiehlt das Konsensuspapier der European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) wie auch die aktuelle ESC- Leitlinie bei angiographisch fehlender oder geringer Koronarstenose (bzw. einer fraktionellen Flussreserve (FFR) <80 %) eine Untersuchung der koronaren Flussreserve (CFR) und des mikrovaskulären Widerstandsindex (IMR) mittels Druckmessdraht als Methode der Wahl. Hierbei sei der PressureWire X Guidewire von Abbott mit der zugehörigen Coroventis CoroFlow-Software gegenwärtig das einzige System, über das sowohl die IMR als auch die CFR zur Diagnostik einer CMD ermittelt werden könnten, erläuterte Dr. Lutz. „Prinzipiell handelt es sich dabei um eine Erweiterung der Druckdraht-Messung zur Bestimmung der fraktionellen Flussreserve (FFR) bzw. der „resting full-cycle ratio“ (RFR), die durch eine Temperatur-Bolus- Methode, ähnlich wie bei der Bestimmung des Herzzeitvolumens, ergänzt wird.“ Aus dem jeweils automatisch ermittelten Druck und Fluss ließen sich dann CMR und IMR berechnen.

Epikardiale Erkrankung und mikrovaskuläre Dysfunktion parallel diagnostizierbar

„Da die Untersuchung sowohl in Ruhe als auch nach Adenosingabe unter maximaler Hyperämie durchgeführt wird, werden FFR und RFR automatisch mitbestimmt“, erläuterte der Experte. „Hierdurch erhält man in einer einzigen unkomplizierten und kaum zeitaufwändigeren Untersuchung sowohl Informationen über den epikardialen als auch den mikrovaskulären Anteil der Ischämie, was so bis jetzt mit keinem anderen Verfahren möglich ist.“ In Kiel werde das Verfahren daher neben dem reinen CMD-Nachweis auch angewandt, um zu erfahren, ob bei einer nachgewiesenen epikardialen Stenose auch eine CMD vorliege.

„Abgesehen von den finanziellen Einsparungen, die sich z. B. durch weniger Untersuchungen und Krankenhausaufenthalte ergeben, denke ich, dass wir den Patienten einfach eine Diagnose schuldig sind“, ergänzte Prof. Gori. „Die mikrovaskuläre Funktion sollte daher bei allen Patienten untersucht werden, deren Symptome nicht durch eine Stenose erklärt werden  können.“ Trotz noch fehlender zielgerichteter Therapiestrategien würden Patienten mit CMD bereits alleine davon profitieren, dass sie endlich eine Diagnose ihrer Erkrankung erhielten. Zudem würden Lebensstilveränderungen oder der Einsatz von Betablockern zu Verbesserungen führen, wie etwa im Rahmen der Studie CorMicA gezeigt wurde. „Im Vergleich zu Patienten, die eine Scheinbehandlung erhielten, verbesserte sich der Angina-Score bei den 75 je nach Diagnose gezielt behandelten Patienten um 27 %“, so Prof. Gori abschließend.

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