Krankenhausinfektionen –was ist wie vermeidbar?

Unter einer nosokomialen Infektion (griech.: Nosokomeion: Krankenhaus) versteht man eine Infektion, die sich im Krankenhaus entwickelt, also bei Aufnahme in das Krankenhaus weder vorhanden noch in Inkubation war.

Die Definition im Infektionsschutzgesetz berücksichtigt darüber hinaus die Tatsache, dass es auch im Zusammenhang mit einer Behandlung in einer anderen medizinischen Einrichtung, wie z.B. Rehabilitationskliniken oder ambulante medizinische Einrichtungen, zu einer nosokomialen Infektion (NI) kommen kann, obwohl sie durch den Begriff im engeren Sinne nicht erfasst sind. Das bedeutet, dass für die Charakterisierung einer Infektion als nosokomial lediglich der zeitliche Aspekt entscheidend ist.

Ein ursächlicher Zusammenhang zu einer medizinischen Maßnahme ist nicht zwingend anzunehmen, es ist auch nicht automatisch ein Synonym für ärztliches oder pflegerisches Fehlverhalten. Aufgrund der weitreichenden Konsequenzen einer NI für den Patienten, einhergehend mit zusätzlichem Leid und meist verlängertem Krankenhausaufenthalt, sowie deren sozio-ökonomischen Folgen ist das Thema in den vergangenen Jahren vermehrt in das zentrale Blickfeld von Patientenverbänden, Ärzten und Leistungsträgern gerückt.

Kosten nosokomialer Infektionen

Vorsichtige Schätzungen aus den USA zeigen, dass den Krankenhäusern jährlich insgesamt 28,4-33,8 Mrd. US-$ direkte Zusatzkosten durch NI entstehen. Daten für Deutschland liegen nur für nosokomiale Harnwegsinfektionen vor. Für jeden Patienten entstehen dabei zusätzliche Kosten von etwa 1.000 €. Bei jährlich 155.000 nosokomialen HWI ergeben sich somit Gesamtkosten von mindestens 155 Mio. €. Vermutlich unterschätzt diese Zahl sogar noch die tatsächlichen Aufwendungen, da schwere Komplikationen in der Kalkulation unberücksichtigt geblieben sind.

Inzidenz

Die zurzeit umfangreichsten Daten zur Inzidenz von NI in Deutschland resultieren aus dem Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS). KISS wurde 1996 gemeinsam durch das Nationale Referenzzentrum für Krankenhaushygiene und das Robert Koch-Institut aufgebaut. Seine Zielsetzung ist es, für die kontinuierliche Überwachung von NI einheitliche Methoden vorzugeben und mithilfe von freiwillig teilnehmenden Krankenhäusern Referenzdaten zu erzeugen.

Diese Daten sind öffentlich und können auch von anderen Krankenhäusern als Orientierung für das eigene interne Qualitätsmanagement genutzt werden.

Auf der Basis von Daten aus diesem Surveillance-System, Daten des Statistischen Bundesamtes sowie den Ergebnissen nationaler Studien, wird von 400.000-600.000 NI pro Jahr in Deutschland ausgegangen. Bei geschätzten 7.500-15.000 Patienten sind sie die Todesursache. Generell wird von einer Prävalenz zwischen 3,5-12% in entwickelten Ländern ausgegangen. Die haufigsten NI sind dabei die Harnwegsinfektionen (40%), die Infektionen der unteren Atemwege (20%) und die postoperativen Wundinfektionen (15%), gefolgt von der primären Sepsis (8%).

Vermeidbarkeit

Nosokomiale Infektionen entstehen oft durch Mikroorganismen der körpereigenen Flora des Patienten (endogene Infektionen). Diese Mikroorganismen besiedeln Haut und Schleimhäute und können unter bestimmten Bedingungen in sterile Körperbereiche gelangen.

Sofern hierfür medizinische Maßnahmen wie Operationen, Gefäßkatheter etc. eine Rolle spielen, spricht man auch von sekundär endogenen Infektionen. Darüber hinaus existieren die exogen bedingten NI, bei denen es zur direkten Übertragung der Erreger aus der Umwelt oder von anderen Personen (z.B. Hände des Personals) kommt. Studien auf Intensivstationen konnten zeigen, dass 15-38% der NI durch exogene, von anderen Patienten stammenden Erregern verursacht wird. Dementsprechend haben NI im Wesentlichen vier verschiedene Ursachen/Risikofaktoren:

  • Patientenfaktoren (z.B. Immunsuppression),
  • Umwelt (Kontamination),
  • Technologie (z.B. Fortschritte der Medizin mit Zunahme invasiver diagnostischer
  • und therapeutischer Maßnahmen bedingen neue Eintrittspforten für Erreger) und menschliche Faktoren (z.B. Händehygiene).

Während die Gruppe von NI, die ihren Ursprung in exogenen Erregern haben, generell vermieden werden sollte, können endogen bedingte NI nur teilweise verhindert werden. Aufgrund der aktuellen Studiendatenlage kann davon ausgegangen werden, dass in Deutschland ein Reduktionspotential von 20-30% bei NI existiert. In einigen Krankenhäusern, vor allem solchen mit hohen Ausgangsinfektionsraten, kann das Vermeidungspotential auch bis zu 40% oder darüber betragen. Auf der Basis eines Reduktionspotentials von 20-30% kann angenommen werden, dass jährlich in Deutschland ca. 80.000-180.000 NI potentiell vermeidbar sind und dass pro Jahr ca. 1.500-4.500 Patienten an einer potentiell vermeidbaren NI versterben.

Pragmatische Hygienemaßnahmen

Die hygienische Händedesinfektion nach Empfehlungen der „Aktion Saubere Hände", welche vom Nationalen Referenzzentrum für die Surveillance NI, dem Aktionsbündnis Patientensicherheit und der Gesellschaft für Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen (GQMG) getragen wird, ist unumstritten die wichtigste Maßnahme zur Prävention von NI.

Darüber hinaus gibt es für jede der vier häufigsten nosokomialen Infektionen weitere Empfehlungen zur Prävention. So wird z.B. eine strikt aseptische Anlagetechnik von zentralen intravasalen Kathetern empfohlen, eine Maßnahme, deren Nutzen im Rahmen einer großen amerikanischen kontrollierten Studie bewiesen werden konnte. Wichtig ist weiterhin die unverzügliche Entfernung von intravasalen und Harnwegskathetern, sollten diese nicht mehr indiziert sein, da jeder weitere Kathetertag das Risiko einer Infektion erhöht.

Andere Empfehlungen beinhalten die regelmäßige Oberkörperhochlagerung bei beatmeten Patienten zur Vermeidung einer Aspiration von kontaminierten Sekreten mit der Folge einer Ventilator-assoziierten Pneumonie oder die Gabe eines Antibiotikums zeitgerecht vor Operationsbeginn zur Vermeidung einer späteren Wundinfektion.

Alles Maßnahmen, die trotz „armstarken" (inter-)nationalen Hygiene-Empfehlungen und nicht minder ausführlichen lokalen Hygieneplänen in der täglichen Praxis nicht umgesetzt werden. Als Gründe für die niedrige Compliance bei Durchführung von Infektionspräventionsmaßnahmen werden eine hohe Arbeitsbelastung für den einzelnen Mitarbeiter, mangelnde Schulung der Mitarbeiter, mangelnde Evidenz für einzelne Infektionspräventionsmaßnahmen sowie fehlende Ressourcen und Einsicht über die Notwendigkeit dieser Maßnahmen genannt. Darüber hinaus scheitern Infektionspräventionsmaßnahmen oft an der Komplexität der empfohlenen Maßnahmen, sodass sie im Alltag nicht praktikabel sind und deswegen nicht umgesetzt werden.

Zudem differenzieren sich die Patienten im Hinblick auf Infektionsrisiken immer mehr, sodass Empfehlungen, die für bestimmte Patientengruppen sehr gut geeignet sein können, für andere Patientengruppen jedoch ungenügend sind. Es ist deswegen wichtig, sich im Rahmen der Prävention nicht nur auf die passive Umsetzung von Empfehlungen, Leitlinien und gesetzlichen Vorgaben zu konzentrieren, sondern zu einem aktiven Management der Präventionsmaßnahmen von NI überzugehen. Dieser Prozess beinhaltet die gezielte Identifikation von Infektionsproblemen in der eigenen Einrichtung, die gründliche Analyse der Ursachen sowie die aktive gemeinsame Einleitung pragmatischer Infektionpräventionskonzepte für den Alltag.

 

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