Asklepios: Insulintherapie für Typ-1-Diabetes

Asklepios: Insulintherapie für Typ-1-Diabetes. Die intensivierte konventionelle Insulintherapie (ICT) hat sich als Standardtherapie des Typ-1-Diabetes in Mitteleuropa in den letzten 20 Jahren durchgesetzt. In Deutschland werden mehr als 90 % aller Typ-1-Diabetiker intensiviert therapiert. Ausgangspunkt für die Entwicklung waren die frühen skandinavischen Studien, die bereits an kleinen Patientenzahlen und mit relativ kurzer Studiendauer belegen konnten, dass die intensivierte Therapie in der Lage ist, das Auftreten mikroangiopathischer Komplikationen zu verzögern.

Die große amerikanische Studie (DCCT) hat dann auch im internationalen Maßstab die Diskussion über mögliche Therapieformen des Diabetes mellitus Typ 1 beendet. Die intensivierte konventionelle Insulintherapie verfügt über einige Varianten, die nur z. T. patientenbedingt sind, zum anderen Teil regionale Entwicklungen darstellen. Auf die Insulinpumpentherapie (CSII) als eine besondere Form der intensivierten Therapie wird in diesem Artikel nicht eingegangen.

Physiologische Insulinsekretion

Bei der Betrachtung des physiologischen Insulinbedarfs unterscheiden wir basalen und prandialen Insulinbedarf, der in einer modernen ICT auch getrennt substituiert werden sollte. Der physiologische basale Insulinbedarf bei gesunden Probanden beträgt in Fastenphasen ca. 1 E/Std. Diese basale Insulinsekretion hält in dieser Zeit den Glukoseverbrauch einerseits sowie Glykogenolyse und Glukoneogenese andererseits im Gleichgewicht und gewährleistet konstante Blutglukosewerte im Normbereich. Der prandiale Insulinbedarf zur Verstoffwechselung unterschiedlicher Glukosemengen aus der Nahrung beträgt bei gesunden Probanden 0,7–0,9 E/10g Glukose und ist linear zur Kohlenhydratmenge. Da das Insulin bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 peripher subkutan appliziert wird, kann hier von einem Insulinbedarf im Mittel von 1,5 E/10 g KH ausgegangen werden. Der physiologische Insulinbedarf zum Metabolismus von Proteinen und Fetten aus der Nahrung ist mit ca. 0,3 – 0.5 E/100 kcal. fast 100-fach niedriger als der für Kohlenhydrate (auf Kalorienbasis gerechnet) und kann in der ICT daher vernachlässigt werden.

Insulinsubstitution

Um beim Diabetes mellitus Typ 1 das fehlende Insulin zu substituieren, ist der physiologische Insulinbedarf einerseits und sind die pharmako- dynamischen Eigenschaften der Insuline andererseits von entscheidender Bedeutung.

Bei der Beurteilung der pharmako-dynamischen Eigenschaften der Insuline wird in diesem Artikel von klinisch relevanten Zeiten ausgegangen. Eine Anpassung der BE-Faktoren muss vorgenommen werden, wenn es zu einer Tageszeit wiederholt (mehr als 2-mal nacheinander) zu Blutglukosewerten außerhalb des Zielbereiches gekommen ist und andere Erklärungen (Bewegung etc.) das Ergebnis nicht erklären können. Damit ist das prandiale Insulin am Ende seiner Wirkdauer bezüglich der Dosis kontrolliert.

Ein erhöhter Blutglukosewert vor dem Mittagessen würde dann zu einer Erhöhung des morgendlichen Insulinfaktors führen. Eine Anpassung der Insulindosis nach postprandialen Blutglukosewerten oder eine zusätzliche Insulinkorrektur zu diesem Zeitpunkt führt zu einer verhältnismäßig hohen Zahl schwerer Hypoglykämien und sollte bei Typ-1-Diabetikern nicht vorgenommen werden. Der postprandiale Blutglukosewert ist bei Typ-1-Diabetikern vorrangig keine Funktion der Insulindosis, sondern eine Funktion des Spritz-Ess- Abstandes. Um postprandiale Blutglukoseerhöhungen zu vermeiden, können Spritz-Ess-Abstände sinnvoll sein, wenn sie sich in den Tagesplan des Patienten einpassen lassen (Abb. 1).

Anpassung des basalen Insulins

Die nächtliche basale Insulinsubstitution kann praktisch ständig überprüft werden. Hierzu werden die Blutglukosewerte vor dem Zubettgehen, um 3.00 Uhr und morgens vor dem Frühstück beurteilt. Bei einem Anstieg dieser Blutglukosewerte wird das Verzögerungsinsulin zur Nacht erhöht, bei einem Abfall oder Hypoglykämien wird das Insulin entsprechend vermindert. Anpassungsschritte von 10 % haben sich bewährt. Eine Sonderform stellen der Abfall der Blutglukosewerte von 22.00 bis 3.00 Uhr und ein deutlicher Wiederanstieg von 3.00 bis 7.00 Uhr dar. Diese Patienten könnten von einer Therapie mit Lantus oder Levemir profitieren. Es ist jedoch auch zwingend erforderlich, die basale Insulinsubstitution tagsüber zu überprüfen. Dazu werden fraktionierte Fastenphasen eingesetzt. Hierdurch werden Fenster zu unterschiedlichen Zeitpunkten geschaffen, in denen die basale Insulinsubstitution beurteilt werden kann. Die Anpassungsregeln sind die gleichen, wie für das nächtliche basale Insulin. Ohne eine exakte Substitution des basalen Insulinbedarfs verliert der Patient deutlich an Flexibilität.

Schlussbemerkung

Für den Erfolg der ICT und der Form der Insulintherapie verantwortlich ist der Patient, der die Entscheidung für die Therapie getroffen hat. Mit entsprechendem Wissen und dem Erlernen von Fähigkeiten und Fertigkeiten im Rahmen strukturierter Schulungs- und Trainingsprogramme können Patienten von der Therapie profitieren und an Lebensqualität gewinnen.

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