Subspezialisierung und Zertifizierung

Qualitätsoffensive oder Wettbewerbsvorteilsnahme?

  • Prof. Dr. Dietmar DinterProf. Dr. Dietmar Dinter

Zunehmende Spezialisierungen in der Radiologie führen zu einem Anwachsen von Zertifizierungen und Abschlüssen – um Eitelkeiten zu bedienen oder zum Patientenwohl?

Nach dem Ärzterecht besteht eine Verpflichtung zur lebenslangen Fortbildung bei Ärzten. Diese ist im Bereich der Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) bereits seit Jahren verpflichtend und in den letzten Jahren auch in den Kliniken zunehmend obligat geworden. Die Fortbildungspflicht wurde von den Ärzten seit jeher gelebt, auch weil die gesetzliche Verpflichtung zu einer selbstverständlichen Notwendigkeit geworden ist. Dabei wurden oftmals Fortbildungen in speziellen Fachgebieten der einzelnen Facharztgruppen gewählt, womit der Subspezialisierung Platz geschaffen wurde. Nun hat aber die Vertiefung in den Fachgebieten zu einer nahezu unüberschaubaren Anzahl an Zertifikaten geführt, die für Ärzte anderer Fachgruppen, Krankenhausträger, Krankenkassen und vor allem auch für Patienten nicht mehr einzuordnen sind.

Differenzierungen hoch zwei – die neue Unübersichtlichkeit

Seit sicher einem Jahrzehnt ist es Usus geworden, nicht nur eine Weiterbildung zu einem Facharzttitel anzustreben (den früher noch geläufigen „Praktischen Arzt“ gibt es nicht mehr), sondern eine zusätzliche Weiterbildung bzw. Subspezialisierung bereits frühzeitig zu planen und zu suchen. So wurde in den Weiterbildungsordnungen dem Umstand Rechnung getragen, dass es den klassischen „Internisten“ oder „Chirurgen“ nicht mehr gibt. Mittlerweile hat sich der „Internist“ in den Facharzt „Innere Medizin“ jeweils mit den Fachärzten Endokrinologie und Diabetologie, Rheumatologie, Angiologie, Kardiologie, Nephrologie, Pneumonologie, Hämato-Onkologie sowie Gastroenterologie aufgefächert, in der Chirurgie gab es bereits seit vielen Jahren die Unterteilung in Unfall- und Allgemeinchirurg. Mittlerweile gibt es neben dem FA für Allgemeinchirurgie den Gefäßchirurgen, Herzchirurgen, Kinderchirurgen, Orthopäden und Unfallchirurgen, Plastischen und Ästhetischen Chirurgen, Thoraxchirurgen und Viszeralchirurgen. Andererseits sind in Fächern mit nur einem „klassischen“ Facharzt wie zum Beispiel dem Gebiet Kinder- und Jugendmedizin zum entsprechenden Facharzttitel mittlerweile vier Schwerpunkte hinzugekommen (Kinder-Hämatologie und -Onkologie; Kinder-Kardiologie; Neonatologie; Neuropädiatrie).

Zusätzlich umfasst die neue Musterweiterbildungsordnung für Ärzte 57 Zusatzweiterbildungen, die mit unterschiedlichem Zeitaufwand und unter unterschiedlichen Zugangsvoraussetzungen erworben werden können, vom „Ärztlichen Qualitätsmanagement“ bis hin zur „Tropenmedizin“.

Innovation in der Radiologie fordert Spezialisierung

In der Radiologie entwickelte sich der „Röntgenarzt“ zunächst aus klinischen Medizinern, die als Internisten oder Chirurgen im Wesentlichen mit der Durchführung von Röntgenuntersuchungen betraut wurden. Daraus wurde im weiteren Verlauf in den 80er Jahren der Radiologe, der die Fachgebiete Nuklearmedizin, Strahlentherapie und diagnostische sowie interventionelle Radiologie umfasste. Spätestens mit der Weiterbildungsordnung von 1992 erfolgte eine formale Aufteilung in die Fachgebiete Nuklearmedizin, Strahlentherapie und Diagnostische Radiologie, womit der zunehmenden divergierenden Entwicklung im Gesamtgebiet der Arbeit mit ionisierenden und nichtionisierenden Strahlen Rechnung getragen wurde. Auch in der Radiologie sind zwei Schwerpunkte aufgeführt – Kinder- und Neuroradiologie. Unter der Schirmherrschaft der Deutschen Röntgengesellschaft (DRG) wurden bereits vor über 15 Jahren Arbeitsgemeinschaften (AG) eingeführt – nachdem sich die Deutsche Gesellschaft für Interventionelle Radiologie (DeGIR) mit einer langfristig eigenen Facharztoffensive etwas aus der Spur bewegt hatte. Mittlerweile wurden dadurch in der DRG 14 AGs gegründet, von der AG Bildgebende Verfahren des Bewegungsapparates über die AG Informationstechnologie bis hin zur Interdisziplinären AG für Hybride Bildgebung. Durch die einzelnen AGs wurden dann wiederum – für deren Mitglieder – im Rahmen von Qualitätsoffensiven Zertifizierungen angeboten, um einen besonderen Bezug der Mitglieder zu dem jeweiligen Subgebiet der bildgebenden Diagnostik zu demonstrieren. Dadurch sind nun in der muskuloskelettalen Diagnostik, in der Herz- und Gefäßdiagnostik, der Mammadiagnostik, der Uroradiologie und Urogenitaldiagnostik Zertifizierungen mit zumeist in Q1–Q3 unterteilte Level möglich, die dann wiederum als Voraussetzung zur Bildung eines zertifizierten Zentrums notwendig sind. Bei der DeGIR wurde ein Modulsystem implementiert, bei dem eine Aufteilung in eine Basis- und eine Spezialqualifizierung erfolgte und dann ein Modulsystem mit insgesamt sechs thematischen Modulen, die einzeln und/oder am Ende im Gesamten zertifiziert werden können. Zusätzlich oder alternativ zur generellen Zertifizierung innerhalb eines Teilgebietes der diagnostischen Radiologie ist es möglich, sich für eine einzelne Methode wie die multiparametrische MRT der Prostata (mpMRT der Prostata) oder auch die sonografische Mammadiagnostik eine Spezialkompetenz testieren zu lassen. Verwirrend?

Gesucht: Inhalte der Zertifizierungen

Hier beginnen die die Möglichkeiten der Zertifizierungen erst: Im Bereich der muskuloskelettalen Diagnostik hat sich seit ca. fünf Jahren eine alternative oder auch konkurrierende Gesellschaft gegründet, die Deutsche Gesellschaft für Muskuloskelettale Radiologie (DGMSR), die ein zwar ähnliches, jedoch etwas anderes Konzept verfolgt: Es werden keine Q1-bis-Q3- Zertifikate vergeben, sondern Diplome, Experten- und Instruktorentestate mit der Möglichkeit der Zertifizierung von Zentren nach den Richtlinien der DGMSR. Was ist der Unterschied der beiden Gruppen, die sich doch mit den gleichen Strukturen – dem muskuloskelettalen System – beschäftigen? Zwar gibt es zur Zertifizierung bei der AG eine Übergangszeit (die lange als Facharzt tätigen Radiologen einen einfachen Erwerb ermöglichen), bei der DGMSR müssen alle Mitglieder „de novo“ zertifiziert werden, aber inhaltlich besteht eigentlich kein Unterschied. Dennoch kam es aufgrund politischer Umstände und Differenzen über die Umsetzung der Ziele und der Ansiedelung des muskuloskelettalen Schwerpunktes innerhalb der diagnostischen Radiologie zur Neugründung der DGMSR. Dass ein Bedarf für eine (Sub-)Spezialisierung besteht, kann man schon daran erkennen, dass die DGMSR seit ihrer Neugründung Ende 2014 immerhin schon 500 Mitglieder verzeichnet, nahezu ebenso viele wie in der AG der DRG, die schon (unter anderem Namen) seit ca. 2005 besteht. Als Mitglied in beiden Organisationen ist auffallend, dass sich durch die bestehende gewisse Kompetition der beiden Gesellschaften die Fortbildungsmöglichkeiten mit qualitativ hochwertigen Beiträgen von ausgewiesenen Experten in der muskuloskelettalen Diagnostik deutlich verbessert haben. Die Subspezialisierung und Aufwertung von speziellen Entitäten durch die Definition von Schwerpunkten und Zusatzweiterbildungen ist sicherlich im Rahmen einer immer mehr in die Tiefe gehenden Patientenversorgung sinnvoll, zumal durch die zunehmende Vernetzung in Kombination mit der hohen Mobilität von Patienten auch der Zugang zu Therapien gerade bei seltenen Erkrankungen zugenommen hat.

Woran orientieren sich die Patienten?

Als Patient wünscht man sich speziell bei nicht so häufig vorkommenden Krankheitsbildern einen Arzt, der in seinem Fachgebiet mit seiner Subspezialisierung einen Vergleich zu ähnlich gelagerten Fällen anstellen und eine kompetente Einschätzung der Erkrankung inklusive einer aktuellen Therapieempfehlung geben kann. Andererseits ist es insbesondere bei der Unmenge an Zertifikaten, die auch von unterschiedlichsten Anbietern ausgestellt werden, für den Patienten nahezu unmöglich und auch für überweisende Ärzte nicht einfach zu überblicken, welches Zertifikat nun welchen Stellenwert aufweist. Geht man als Patient zur Implantation einer Hüftgelenksendoprothese dann eher zu einem nach EndoCert zertifizierten Endoprothetikzentrum oder sucht man sich ein Krankenhaus, welches ein nach TÜV zertifiziertes Qualitätsmanagement aufweist, oder eine Klinik, welche zu den „Top-Adressen“ nach Meinung einer deutschen Illustrierten gehört, verlässt man sich auf die Meinung in Bewertungsportalen oder am Ende gar nur auf die Meinung von Freunden, Bekannten oder vielleicht sogar seinen Hausarzt oder Orthopäden? Insbesondere durch die zunehmende Anwendung von Möglichkeiten zur Suchmaschinenoptimierung (SEO) ist nicht immer gewährleistet, dass der erste Treffer bei einer Internetsuchmaschine oder bei Arztbewertungsportalen automatisch auch zum besten Anbieter führt.

Zertifikate: Nice-to-have oder Must-have?

Eine weitere Problematik bei Zertifikaten besteht in der daraus resultierenden Konsequenz – für den einzelnen Arzt, die Abteilung, Praxis oder das gesamte Krankenhaus. Die Zertifikate z. B. in der Radiologie sind – egal von welcher AG oder Gesellschaft ausgestellt – bislang weder von den Landesärztekammern vorgeschrieben, auch werden von den kassenärztlichen Vereinigungen keine Sanktionen pekuniärer Art ausgesprochen, wenn sie nicht vorliegen. Gerade im Bereich der KV ist es wahrscheinlich, dass eine direkte Kopplung von Zertifikaten an die Leistungserbringung und Bezahlung der zertifizierten Leistung aufgrund der Besitzstandswahrung mit nachfolgenden gerichtlichen Auseinandersetzungen nicht einfach gefordert werden kann. Bei einer freiwilligen Zertifizierung kann einem das Zertifikat bei Nichteinhaltung der Spielregeln (zu geringe Fallzahl, fehlende laufende Fortund Weiterbildung, Ausscheiden des Zertifizierten aus der Abteilung etc.) durch die ausstellende Organisation natürlich entzogen werden, aber bislang wurde eine direkte Kopplung an die Vergütungsstrukturen vermieden – im Gegensatz zur generellen Fortbildungspflicht im niedergelassenen Bereich, die per Verordnung entsprechend geregelt ist und bei Nichteinhaltung zu finanziellen Sanktionen führt.

Fazit – ein Markt darf sich konsolidieren

Ist also eine zunehmende Zertifizierung nur dem Zeitgeist geschuldet? Läuft man den Zertifikaten nur deshalb hinterher, weil es die anderen auch machen, um sich in Praxis oder Klinik die Wände mit den gerahmten Urkunden vollzupflastern? Teilweise vermutlich schon, allerdings demonstriert der Zertifizierungswille des Einzelnen und der Abteilungen auch gegenüber den Patienten offensichtlich das Interesse, sich zum Patientenwohl fort- und weiterzubilden – mit dem gewünschten Nebeneffekt, dass dadurch eine Abgrenzung zu und Aufwertung gegenüber Marktbegleitern entsteht, was sich wiederum in höheren Patientenzahlen niederschlagen kann und wird. Am Ende werden sich Zertifikate als Qualitätskriterium für Praxen, Abteilungen und Krankenhäuser durchsetzen. Die Frage wird nur sein, welche genau in den jeweiligen Fachgebieten sich durchsetzen werden und wie diese in Vergütungsstrukturen eingebettet sein werden – als Sanktionierung oder als Belohnung.

Autor:
Prof. Dr. Dietmar Dinter
Radiologie Schwetzingen

 

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