Aktueller Stand der primären Knietotalendoprothetik

  • Prof. Dr. med. Heiko Reichel, Orthopädische Universitätsklinik Ulm am RKU, UlmProf. Dr. med. Heiko Reichel, Orthopädische Universitätsklinik Ulm am RKU, Ulm

Durch die Einführung des kondylären Designs für Knietotalendoprothesen (KTEPs) konnten lang anhaltende, zufriedenstellende klinische Ergebnisse und Standzeiten erreicht werden, die in den letzten Jahren durch innovative Materialien und Fortschritte in der Implantationstechnik noch weiter verbessert wurden konnten [17, 22]. Dabei erwiesen sich jedoch nicht alle Innovationsversuche der letzten Jahre als ein tatsächlicher Fortschritt und konnten sich folgerichtig im klinischen Alltag auch nicht allgemein durchsetzen.

Implantatverankerung: zementfrei oder zementiert?

Nach wie vor gilt die zementierte Verankerung als Goldstandard der zeitgenössischen Knietotalendoprothetik, insbesondere auf der tibialen Seite [9]. Ob durch den Einsatz neuer, osteoinduktiver Materialien die Standzeit der zementfreien Implantate denen der zementierten KTEPs angeglichen werden kann, bleibt abzuwarten [12, 24].

Minimal-invasive Implantationstechniken

Während eine schnellere und schmerzärmere Mobilisation nach der Operation durch den Einsatz minimal-invasiver Techniken wiederholt aufgezeigt werden konnte, war die Rate perioperativer Komplikationen in einigen Studien erhöht [25]. Somit konnten sich minimal-invasive Zugänge in der Knietotalendoprothetik bis heute nicht allgemein durchsetzen.

Gap-Balancing oder Measured-Resection?

Bei der Gap-Balancing-Technik wird die Femurkomponente nach erfolgtem Weichteilrelease in ihrer Ausrichtung an die Tibiakomponente adaptiert, bei der Measured-Resection-Technik erfolgt zunächst eine rein anatomische Positionierung der Implantatkomponenten und danach die Weichteilbalancierung. Beide Philosophien haben ihre Vor- und Nachteile, eine Überlegenheit einer der beiden Techniken konnte bisher nicht nachgewiesen werden [14, 27, 45].

Hinteres Kreuzband: Erhalt oder Ersatz?

Ob das hintere Kreuzband erhalten oder die sagittal stabilisierende Funktion des hinteren Kreuzbandes durch einen in die Prothese integrierten Zapfen- und Boxmechanismus ersetzt werden sollte, bleibt kontrovers. Der gegenwärtigen Datenlage ist keine Überlegenheit einer Vorgehensweise zu entnehmen [10, 30].

Der Zapfenmechanismus kann zusätzlichen Abrieb und Impingement bewirken. Kreuzbandersetzender KTEPs führen laut einigen Autoren zu einer „eher physiologischen" Kinematik, ferner birgt der Erhalt eines geschwächten hinteren Kreuzbandes die Gefahr einer sekundären hinteren Instabilität [8, 13, 19, 32].

Mobiles oder fixiertes Onlay?

Die Befürworter mobiler Onlays führen eine potentiell „physiologischere Kinematik" sowie die Prävention symptomatischer tibialer Rotationsfehler an, die Kontrahenten mobiler Onlays sehen Nachteile im Polyethylenabrieb an der Unterseite des Onlays sowie das Risiko der Onlaydislokation. Systematische Übersichtsarbeiten konnten keinen sicheren Vorteil für eine der beiden Techniken aufzeigen [43, 46].

Retropatellarersatz: ja oder nein?

Prospektiv-randomisierte Studien konnten keine Überlegenheit der primären Implantation einer Retropatellarkomponente zeigen [16, 28]. Der initiale Retropatellarersatz soll einen vorderen Knieschmerz und damit die sekundäre Implantation eines Retropatellarersatzes verhindern, zumal der Erfolg dieses Revisionseingriffes schwer vorherzusagen ist [40]. Auf der anderen Seite kann die patellare Knochensubstanz bei Lockerung des Retropatellarersatzes oder Knochennekrose soweit reduziert werden, dass eine Reimplantation unmöglich oder gar die Integrität des Streckapparates langfristig gefährdet ist. Verschiedene Autoren bevorzugen daher einen selektiven Retropatellarersatz.

Implantate, die eine stärkere Kniebeugung erlauben

Insbesondere durch Modifikationen im Design der Femurkomponente, aber auch des Onlays wurde versucht, die postoperative Beugefähigkeit nach KTEP zu verbessern [2] (Abb. 1). Systematische klinische Arbeiten konnten keine signifikante Verbesserung der Beugefähigkeit oder des klinischen Ergebnisses im Vergleich zu „konventionellen" KTEP-Designs belegen [33, 34, 44]. Demgegenüber zeigten einige Autoren, dass die postoperative Beugefähigkeit vor allem von Faktoren abhängt, die nicht primär durch die KTEP-Implantation beeinflusst werden können (präoperative Beweglichkeit, Dicke des Weichteilmantels, kultureller Hintergrund) [1, 18].

Geschlechtsspezifische Prothesenkomponneten

Anatomische Studien wiesen darauf hin, dass geschlechtsspezifische Unterschiede in der distalen femoralen Konfiguration, insbesondere im Verhältnis von anteroposteriorem zu mediolateralem Durchmesser, bestehen [3, 21]. Dem wurde durch die Einführung spezieller Implantate für Frauen (sog. Gender-Komponenten) Rechnung getragen, allerdings konnte damit bislang keine signifikante Verbesserung der klinischen Ergebnisse nachgewiesen werden [23].

Navigation: notwendig oder verzichtbar?

Eine eindeutige Datenlage liegt zur Verwendung bildbasierter oder bildfreier Navigationssysteme vor: durch deren Einsatz kann die Ausreißerrate im postoperativen Alignement und in der Implantatpositionierung reduziert werden [20]. Ein signifikanter Unterschied in den klinischen Ergebnissen ließ sich allerdings bisher nicht nachweisen [11]. Ferner sind die Navigationssysteme kosten- und zeitintensiv, so dass sich ihr Einsatz bislang nicht allgemein durchgesetzt hat [15, 41].

Postoperatives Alignement

Das Erreichen einer neutralen mechanischen Achsausrichtung gilt als Standard in der Knieendoprothetik. In den letzten Jahren haben einige Studien diesbezüglich weder Vorteile im klinischen Ergebnis, noch in der Standzeit der KTEPs belegen können [31, 39]. Aktuell wurde sogar gefordert, ein für den Patienten charakteristisches Alignement wiederherzustellen [4]. Wie dies sicher und ohne Standzeitreduktion zu erreichen ist, bleibt jedoch abzuwarten [5]. Unstrittig ist demgegenüber der Stellenwert der korrekten Rotationsausrichtung. Zwischen postoperativen Schmerzen, einer schlechteren Kniefunktion und einer höheren Revisionsbedürftigkeit einerseits und malrotierten Komponenten andererseits konnte ein Zusammenhang belegt werden [26, 36].

Patienten-spezifische Resektionsblöcke

Durch die patientenspezifische Herstellung MRT-basierter Resektionsblöcke (Abb. 2) soll die Operationszeit verkürzt und die Eröffnung des femoralen Markraumes zur Ausrichtung der Femurkomponente überflüssig werden. Während hiermit per se keine Verbesserung der Ergebnisse der Knieendoprothetik zu erwarten ist und die Technik zunächst den planerischen Aufwand und die Kosten erhöht, bleibt abzuwarten, ob Ausreißer im postoperativen Alignement mit dieser Technik reduziert werden können [35, 37, 38, 42].

Zufriedenheit der Patienten

Die zentrale Herausforderung bleibt die Rate unzufriedener Patienten nach KTEP-Implantation, die je nach Definition und Studie zwischen 10 und 20% liegt [29]. Während auf der einen Seite versucht wird, diese Rate durch Verbesserung der Präzision der Komponentenplatzierung und Kinematik zu reduzieren, haben zahlreiche Studien auf patienteneigene Faktoren (Depression, Schmerzverarbeitung, hohe Erwartungshaltung u. a.) hingewiesen, die durch die Implantation einer KTEP nicht direkt zu beeinflussen sind [6].

Zusammenfassung

Die moderne Knietotalendoprothetik hat eine hohe Erfolgssicherheit hinsichtlich Schmerzbefreiung, Funktionsverbesserung und Langlebigkeit der Implantate erreicht. Eine nicht unerhebliche Rate unzufriedener Patienten nach Kniegelenkersatz zeigt aber auch, dass es in den kommenden Jahren noch zentrale kinematische, materialtechnische und operative Herausforderungen zu lösen gilt, um ähnlich zuverlässige funktionelle Ergebnisse wie in der Hüftendoprothetik zu erreichen.

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