Gesundheitsökonomie

Möglichkeiten und Grenzen der Intensivmedizin

26.02.2013 -

Möglichkeiten und Grenzen der Intensivmedizin. Die Intensivmedizin hat unzweifelhaft wesentliche Fortschritte in der Medizin ermöglicht. Interventionen, die heute für uns zum selbstverständlichen Standard medizinischer Versorgung gehören, wären ohne intensivmedizinische Versorgung nicht möglich.
Die Überwachung und Aufrechterhaltung von Organfunktionen bis hin zum Organersatz stellen selbst entscheidende Fortschritte in der Medizin dar, schaffen aber gleichzeitig bei Gebrauch dieser Technologien das Spannungsfeld zwischen ihrer Nutzung zur Wiederherstellung der Gesundheit des Individuums einerseits und der sinnlosen Verlängerung seines Sterbeprozesses andererseits.

In diesem Spannungsfeld wächst die Erkenntnis, dass Lebenserhalt und Lebensverlängerung um jeden Preis in vielen Fällen kein adäquates, dem Wunsch und Auftrag des Patienten entsprechendes Ziel der Behandlung darstellt.
Während die Anfänge der Intensivmedizin davon gekennzeichnet waren, dass nahezu jeder Intensivpatient – selbst im Sterbeprozess – wenigstens einen, die meisten sogar mehrere Wiederbelebungsversuche über sich ergehen lassen mussten, und schließlich unter aggressiver Fortführung der Beatmungstherapie und anderer invasiver Prozeduren meist in Abwesenheit ihrer Angehörigen verstarben, hat sich in den letzten Jahren eine mehr patienten- und familienbezogene Haltung durchgesetzt, die die physischen, emotionalen und existenziellen Bedürfnisse der Beteiligten und damit die Autonomie der individuellen Persönlichkeit zu berücksichtigen versucht.
Diese Entwicklung erklärt sich auch vor dem Hintergrund, dass medizinische Entscheidungen am Lebensende immer häufiger nicht im häuslichen Umfeld, sondern auf Intensivstationen getroffen werden, ja getroffen werden müssen.
Die Angaben über die Zahl der in Deutschland in Krankenhäusern und Pflegeheimen versterbenden Patienten schwanken zwischen 50 und 75 %.
Im Prozess der Therapie am Lebensende spielen auf der Seite des Patienten sein authentischer Wille oder eine Patientenverfügung, im Falle der Vertretung durch Angehörige die Betreuung oder Bevollmächtigung, auf Seiten der Intensivmedizin „do not resuscitate“-Entscheidungen, das Nichteinsetzen (withheld) und der aktive Entzug (withdrawl) bestimmter Therapieformen bis hin zur aktiven Verkürzung des Sterbeprozesses (shortening of the dying process) eine Rolle.
Wir wissen aus der Ethicus-Studie, die 1999 und 2000 auf 37 Intensivstationen in 17 europäischen Ländern durchgeführt wurde, dass 99% der Patienten sterben, bei denen eine Therapie aktiv beendet oder entzogen wurde, demgegenüber verließen 11 % der Patienten, denen eine Therapie vorenthalten wurde, lebend die Klinik.
Der Rückschluss, dass das passivere Vorgehen des Vorenthaltens damit eine geringere Rate von Fehlentscheidungen in sich trüge, berücksichtigt einseitig das Überleben dieser Patienten als Vorteil, wogegen ein möglicherweise unnötig verlängerter Sterbeprozess bei den übrigen 89 % der Patienten billigend in Kauf genommen wird.
Gleichzeitig fehlt jede Angabe zur individuellen Lebensqualität nach Entlassung aus dem Krankenhaus und zur Überlebenszeit, somit existiert eine hohe Wahrscheinlichkeit, dass zumindest ein Teil dieser Patienten in einem Zustand überlebt, den sie/er nicht mit seinem Lebensbild in Einklang bringen kann.
Der Terminus „outcome“ steht in der Medizin meist für Überlebenszeiten oder die Dauer der Wirksamkeit einer spezifischen therapeutischen Intervention. Das „gute“ Outcome einer Intensivstation bemisst sich u.a. an ihrer Mortalität und Letalität.
Überleben in einem ganzheitlichen Sinne erfasst aber neben den physischen Aspekt die psychosoziale Dimension. Diesem Gedanken muss verantwortungsbewusste Intensivmedizin zukünftig verstärkt Rechnung tragen.
Das Anforderungs- und Qualitätsprofil einer Intensivmedizinerin/eines Intensivmediziners wird mit Sicherheit – europaweit – neben medizinischem Wissen und den erforderlichen manuellen Fähigkeiten nachhaltige Kompetenz auf dem Gebiet der Patienten- und Angehörigenbetreuung und ganz besonders auf dem Gebiet der Betreuung am Lebensende enthalten.
Begleitung am Lebensende bedeutet dabei – unabhängig davon, welche konkrete Form der Grenze der Intensivmedizin gewählt wird – die Anonymität aufzuheben und damit mehr der menschlich-emphatischen als der handwerklich-technischen ärztlichen Rolle zu folgen.
 Der Schritt von der Evidenz einer Therapie und dem potentiellen Einsatz weiterer technischer und therapeutischer Optionen zur Hand des Patienten und seiner Angehörigen markiert den Übergang von der kritischen zur terminalen Erkrankung oder in anderen Worten von der bis hier möglichen Anonymität zur unausweichlichen Individualität.
Dieser Übergang ist oft fließend und bedarf des Einbeziehens der Möglichkeit des Scheiterns intensivmedizinischer Therapie von Anfang an.
Gerade das Einbeziehen dieser Möglichkeit und die Gewissheit der Betroffenen, dass auch im Falle des Scheiterns im wörtlichen Sinne Fürsorge getragen wird, dass sie sich in einem Umfeld befinden, dass bereit ist – nachdem alle für diesen individuellen Patienten sinnvollen Maßnahmen ausgeschöpft sind – das individuelle Lebensende als einen natürlichen Prozess zu akzeptieren, schafft Vertrauen und gibt damit auch Hoffnung.
Palliative Fürsorge oder „end of life care“ in der Intensivmedizin hat – oder ist dabei – sich in vielen Intensivstationen von einer eindimensionalen terminalen Sedierung zu einem multidisziplinären Ansatz zu entwickeln, der die Aspekte der Symptomkontrolle, der Kommunikation zwischen Arzt, Pflegenden und Familie, spirituelle Bedürfnisse und nicht zuletzt die Bedürfnisse der Mitarbeiter im Intensivteam einbezieht.
Nicht Wissenschaftlichkeit, Technik und manuelle ärztliche Kunst, sondern Empathie ist es, die der Patient und seine Angehörigen am Ende eines Lebensweges benötigen und hoffentlich erfahren dürfen.
Auch darin liegen die Anforderungen, Aufgaben, aber auch die Möglichkeiten der Intensivmedizin.

Kontakt:
Prof. Dr. Michael Quintel
Universität Göttingen
Zentrum Anaesthesiologie, Rettungsund
Intensivmedizin
Abt. Anaesthesiologie II -
Operative Intensivmedizin
D-Göttingen
Tel.: 0551/39-8826
Fax: 0551/39-8676
mquintel@zari.de
www.zari.de

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