Wie sicher ist unsere Arzneimitteltherapie?

Mit steigender Zahl der Wirkstoffe nehmen Nebenwirkungen überproportional zu – Selbstmedikation nicht ungefährlich

  • Dr. Angela Seeringer, Ärztin für Klinische Pharmakologie am Institut für Naturheilkunde und Klinische Pharmakologie in UlmDr. Angela Seeringer, Ärztin für Klinische Pharmakologie am Institut für Naturheilkunde und Klinische Pharmakologie in Ulm
  • Dr. Angela Seeringer, Ärztin für Klinische Pharmakologie am Institut für Naturheilkunde und Klinische Pharmakologie in Ulm

Zwischen vier und fünf Tabletten, Tropfen oder Zäpfchen nimmt ein Patient im Alter zwischen 60 und 79 Jahren im Durchschnitt ein - mit gravierenden Folgen für die Arzneimittelsicherheit. Je mehr und häufiger Arzneimittel kombiniert werden, desto höher ist das Risiko, Nebenwirkungen zu entwickeln, die teils lebensbedrohliche Folgen haben können.

Man schätzt, dass während eines Klinikaufenthaltes 3% der Patienten an einer Arzneimittelnebenwirkung versterben. Darüber hinaus weiß man, dass die Häufigkeit von Medikationsfehlern, Nebenwirkungen und Arzneimittelinteraktionen mit steigender Zahl der Wirkstoffe überproportional zunimmt. So entwickelt jeder vierte Patient, der sechs oder mehr Arzneimittel gleichzeitig einnimmt, Arzneimittelnebenwirkungen. Der Krankenhausaufenthalt verlängert sich bei Patienten mit Arzneimittelnebenwirkungen um durchschnittlich 3,4 Tage, was mit entsprechenden Kosten verbunden ist. Jede zehnte Krankenhausaufnahme beruht mittlerweile auf Fehlern in der Arzneimitteltherapie.

Wie gefahrvoll ist die Selbstmedikation?

Viele Patienten nehmen oft zusätzlich zu den verschriebenen noch rezeptfrei erworbene Medikamente und/oder pflanzlichen Präparate ein, ohne dass der behandelnde Arzt davon Kenntnis hat. Diese Selbstmedikation sowie Fehler oder Ungenauigkeiten bei der Einnahme der verschriebenen Medikamente sind ebenso mitverantwortlich für das Auftreten von Arzneimittelnebenwirkungen.

Was das bedeuten kann, zeigt folgendes Beispiel: Ein 63-jähriger Patient entwickelte 14 Monate nach erfolgreicher Lebertransplantation unter Immunsuppression mit Cyclosporin eine akute Abstoßungsreaktion. Die hierauf gemessenen Cyclosporin-Blutspiegel waren stark abgefallen. Der Patient berichtete, er habe 14 Tage vor der Abstoßungsreaktion wegen Depressionen begonnen, täglich 2 × 900 mg Johanniskraut einzunehmen. Die Einnahme wurde daraufhin gestoppt, die Blutspiegel von Cyclosporin stiegen an, und die Leberfunktion erholte sich vollständig.

Was war passiert? Johanniskraut ist ein potenter Induktor für eine Vielzahl von Arzneimittel-abbauenden Enzymen. Als Induktor sorgt es über unterschiedliche molekulare Mechanismen dafür, dass mehr Enzym zur Verfügung steht.

Werden Arzneimittel über diese Enzyme verstoffwechselt, kann unter Johanniskrautmedikation ein schnellerer Metabolismus beobachtet werden. Die hieraus resultierende verminderte Arzneimittelwirkung kann zum Teil gravierende Konsequenzen für den Patienten haben. Pflanzlich=harmlos? In diesem Fall sicherlich nicht.

Wie sinnvoll ist die Genotypisierung

Nur höchst selten werden genetische Besonderheiten des Patienten bei der Auswahl und Dosierung von Arzneimitteln berücksichtigt. Genetische Varianten in Arzneimittel-metabolisierenden Enzymen können jedoch den Stoffwechsel von Arzneimitteln beeinflussen. Die Folgen sind zum Teil erheblich erhöhte oder erniedrigte Arzneimittelspiegel, wodurch das Risiko für Nebenwirkungen, aber auch für Wirkverluste steigt.

Der Metabolismus von Codein wird beispielsweise durch das genetisch veränderte Leberenzym CYP2D6 vermittelt. Liegt eine Verdopplung des CYP2D6-Gens vor, ist der Patient Ultraschnellmetabolisierer und bildet sehr rasch den aktiven Metaboliten Morphin.

Zu dieser Patientengruppe gehörte auch ein zweijähriger Junge, der zwei Tage nach einer Operation, bei der seine Mandeln entfernt wurden, aufgrund einer Atemdepression starb. Zur Schmerzmedikation hatte der Junge 10-12,5 mg Codein oral alle vier bis sechs Stunden erhalten. Die nach seinem Tod gemessenen Morphinspiegel lagen mit 32 ng/mL deutlich außerhalb des therapeutischen Bereiches. Eine Genotypisierung ergab: der Junge war Ultraschnellmetabolisierer für CYP2D6.

Sicherlich ist dies ein Einzelfall. Dennoch ist weiter zu diskutieren, wann eine Genotypisierung zweckmäßig ist, um die Patientensicherheit zu erhöhen. Allein in Deuschland wird die Zahl der Ultraschnellmetabolisierer für CYP2D6 auf 2,5 Millionen Menschen geschätzt.

Ob eine Genotyp-basierte Therapie im Vergleich mit einer Standardtherapie Vorteile im Sinne einer erhöhten Arzneimittelsicherheit bietet, soll demnächst im Rahmen einer großen EU-Studie überprüft werden. Hierbei wird der Einfluss von Genotypen auf eine Therapie mit oralen Blutverdünnungsmedikamenten, den sogenannten Vitamin K-Antagonisten, untersucht.

Die Patienten erhalten entweder eine an ihren individuellen Genotyp angepasste Therapie oder die Standardtherapie. In einer ähnlichen Studie in Amerika konnten bereits Vorteile der Genotyp-basierten Dosierung gezeigt werden. Die Blutgerinnungwerte (INR-Werte) waren über den gesamten Studienzeitraum stabiler und mussten nicht so häufig angepasst werden wie in der Vergleichsgruppe mit der Standardtherapie. Die Zukunft wird zeigen, inwieweit eine Genotyp-basierte Therapie die Arzneimittelsicherheit beeinflussen kann.

Wie lässt sich heute schon die Arzneimittelsicherheit erhöhen?

Die Einflussmöglichkeiten verschiedenster Faktoren auf eine Arzneimitteltherapie sind immens. Dennoch sind knapp die Hälfte der Arzneimittelnebenwirkungen und Wechselwirkungen vermeidbar, wenn Medikamente richtig eingenommen und dosiert werden und wenn individuelle Besonderheiten der Patienten beachtet werden. Im Klinikalltag können Arzneimittel-Informationssysteme helfen, mögliche Wechselwirkungen zwischen Arzneimitteln aufzuspüren. Zusätzlich sind gerade im individuellen Fall klinisch-pharmakologische Visiten sinnvoll, um die Arzneimitteltherapie zu optimieren. Nur wenn alle Einflussfaktoren bedacht werden, lässt sich die Arzneimittelsicherheit erhöhen und eine individuelle Arzneimitteltherapie für und mit dem Patienten finden.

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