Gesundheitspolitik

7. Ulmer Symposium Krankenhausinfektionen

12.02.2012 -

7. Ulmer Symposium Krankenhausinfektionen. Die nach wie vor ungebrochene Zunahme von Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) prägt auch dieses Jahr wieder das Ulmer Symposium Krankenhaushygiene, 20. April 2007.

Dabei konzentrieren sich die Untersuchungen auf das Screening der Patienten, auf Maßnahmen der Eradikation und auf die Zunahme von ambulant erworbenen MRSA, die in der Lage sind Panton-Validine Leukocidin (PVL) zu produzieren. In einer Universitätsklinik wurde das Aufnahmescreening für Patienten eingeführt, die mindestens einen von sechs Risikofaktoren aufwiesen: i) MRSA in der Anamnese, ii) Aufnahme aus einer externer Klinik, iii) Aufnahme aus einem Pflegeheim, iv) Vorliegen einer Wunde, Dekubitus, v) Vorliegen einer Hauterkrankung, vi) Aufnahme auf einer Intensivstation (Barekzai et al.). Bei 2,2 % konnte MRSA mikrobiologisch nachgewiesen werden.

Allerdings scheinen pädiatrisch onkologische Patienten bisher keine Risikopopulation darzustellen. In einem Schwerpunktzentrum für Kinderonkologie fand sich nur bei einem von 51 Kindern eine Besiedlung mit MRSA und dies bei einem Kind aus einem osteuropäischen Land (Moerner et al.). Trotz eines etablierten Aufnahmescreenings, können eine Reihe von MRSA-Patienten übersehen werden. So konnte mit Hilfe einer Punktprävalenz-Untersuchung an einem Universitätsklinikum zusätzlich 10 MRSA-Träger (37 % der stationären MRSAPatienten) entdeckt werden (Chaberny et al.).

Den Erfolg von Screeningmaßnahmen in Kombination mit konsequenten Isolierungs- und Eradikationsmaßnahmen zeigen Beispiele aus der BG-Unfallklink Murnau und aus dem Universitätsklinikum Heidelberg. In Murnau konnte die MRSA Übertragungen innerhalb der gesamten Klinik deutlich gesenkt (66 Übertragungen im Jahr 2000 auf 21 Übertragungen im Jahr 2006) und im Intensivzentrum auf einem niedrigen Niveau (zwischen 0 Übertragungen im Jahr 2002 und 7 Übertragungen im Jahr 2006) gehalten werden (Perras et al.). Durch Einführe Zeit, in der MRSA-positive Patienten unerkannt mit anderen Patienten gepflegt wurden von im Mittel 63 Stunden auf 22 Stunden reduziert werden (Wendt). Während es im Untersuchungszeitraum durch einen nicht gescreenten Patienten zu einer MRSA-Übertragung gekommen war, war keine von gescreenten Patienten ausgehende Übertragung nachzuweisen.

Mit Zunahme von MRSA-Stämmen wächst der Wunsch, sowohl kolonisierte als auch infizierte Personen zu sanieren, um so die weitere Ausbreitung zu bekämpfen und ggf. das Infektionsrisiko des Patienten zu reduzieren. Eine erfolgreiche Eradikation ist von verschiedenen Parametern abhängig. Neben der Auswahl der geeigneten Substanz und der Applikationsart (topisch/ systemisch) ist sie in erheblichem Maße von den individuellen Begleitfaktoren abhängig (z.B. Diabetes mellitus, chronische Ekzeme, atopische Diathese, chronische Wunden, liegende Katheter, Dialysepflicht) (Wischnewski). Gerade kolonisierte Wunden stellen einen Hinderungsgrund für die Eradikation von MRSA dar. Strohal et al. untersuchten die Möglichkeiten der Wundbehandlung mit silberhaltigen Verbänden. Hier steht nicht nur die Frage im Vordergrund, ob die Wundbesiedlung mit MRSA reduziert oder beseitigt werden kann, sondern auch, ob der Verband eine Barriere für die Verbreitung von MRSA darstellt. Die Prävention von Infektionen oder die Prävention der Weiterverbreitung von MRSA durch eine Reduktion der MRSA-Kolonisationsdichte erscheint möglich, ist jedoch bisher nicht bewiesen und bedarf weiterer Untersuchungen Waren MRSA bis vor wenigen Jahren nahezu ausschließlich mit dem Gesundheitssystem assoziiert, so ist seit einiger Zeit die Verbreitung von MRSA-Stämmen außerhalb des Krankenhauses unter Personen ohne die üblichen Risikofaktoren zu beobachten.

Die verantwortlichen Stämme wurden als community-acquired MRSA (CAMRSA) bezeichnet und weisen häufig die Fähigkeit auf, Panton Valentine Leukozidin (PVL) zu bilden. MRSA- Stämme mit dem Pathogenitätsfaktor PVL gelten als besonders virulent und sind unter anderem mit tiefen Haut- und Weichteil-Infektionen assoziiert. In einer Untersuchung von Patienten der dermatologischen Ambulanz des Universitätsklinikums Heidelberg wurde bei 22 % aller MRSA-Träger ein PVLproduzierender Stamm nachgewiesen (Jappe). Ein Verdacht auf Kolonisation/ Infektion der Haut mit CAMRSA sollte bei rezidivierenden Hautinfektionen, Furunkulose bei ansonsten gesunden jungen Erwachsenen, insbesondere solchen mit Auslandskontakten, und bei Ausbrüchen von Hautinfektionen in engen Gemeinschaften bestehen. Hier hat die Dermatologie also eine besondere Verantwortung die notwendigen mikrobiologischen Untersuchungen durchzuführen. Durch das besondere Verbreitungsmuster der PVL-bildenden MRSA kommt dem Öffentlichen Gesundheitsdienst eine besondere Rolle bei der Prävention zu. Hierzu wird die Information der niedergelassenen Ärzte, aber auch die Bertreuung von Institutionen mit gehäuften Nachweisen gehören.

Dies zeigt sich beispielhaft an einem Ausbruch von PVL-bildenen S. aureus – in diesem Fall ein Methicillin-sensibler Stamm – in einer Kleinstadt im Münsterland. Acht Schüler einer Grundschulklasse, eine Lehrerin und deren Familienangehörigen litten rezidivierend unter sehr schmerzhaften, ausgedehnten Abszesse (Daniels-Haardt et al.). Koordiniert durch das Gesundheitsamt wurde unter Nutzung bestehender Netzwerkstrukturen (Euregio MRSA-net) eine erweiterte mikrobiologische Diagnostik mit dem Nachweis der Gene für PVL in allen Isolaten durchgeführt. Im Rahmen zweier Informationsveranstaltungen wurden zuerst die behandelnden Ärzte, danach die Eltern der betroffenen Kinder detailliert aufgeklärt. Neben der Aufklärung aller Beteiligten wurden Screeninguntersuchung der Kontaktpersonen (alle klinisch unauffälligen Kinder der Schulklasse und aller Haushaltskontakte aller Kinder der Schulklasse) durchgeführt. Zur konsequenten Umsetzung aller Maßnahmen war ein Fallmanagement durch das Gesundheitsamt erforderlich. So war z.B. die Abgabe von 10 € Praxisgebühr ein Hindernis für die Abstrichuntersuchungen von asymptomatischen Kontaktpersonen in der Arztpraxis.

Diese Maßnahmen führten sechs Wochen nach Beginn dazu, dass kein weiterer Fall in der betroffenen Klasse und Schule auftrat und alle betroffenen Personen negative Kontrollabstriche zeigten. Für Deutschland könnten die Kosten, die durch MRSA entstehen, allenfalls geschätzt werden. Vergleiche aus der internationalen Literatur geben aber gute Hinweise darauf, dass die induzierten Kosten durch MRSA, beispielsweise längere Liegezeiten oder Qualitätseinbußen, durch insuffizienten Medikamenteneinsatz eine beachtliche Rolle spielen (Zerth et al.). Reine Kostenbetrachtungen genügen dem Problem MRSA allerdings nicht, da MRSA als typisches Schnittstellenproblem langfristig nur durch sektorübergreifende Versorgungskonzepte beherrschbar wird.

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