30.05.2017
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Mikrobiomstörungen als Auslöser für Clostridium difficile-Infektionen

Der rationale Einsatz von Antibiotika senkt die CDI-Rate

„Müssen wir unsere Therapiegewohnheiten überdenken?“ war die zentrale Frage, die sich Experten bei einem von Astellas Pharma unterstützten Symposium im Rahmen des Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) in Mannheim stellten. Denn die zu häufige Verabreichung von Antibiotika führt einerseits zu Resistenzen. Andererseits beeinträchtigen Breitbandantibiotika das intestinale Mikrobiom und begünstigen so Folgeerkrankungen wie Infektionen mit Clostridium difficile (CDI). Eine rationale Antibiotika-Therapie unter Beachtung der Leitlinien und das Einhalten von Hygienevorschriften senkt die CDI-Rate, so das Fazit der Experten. Neuere gezielt wirksame Therapiemöglichkeiten wie Fidaxomicin (DificlirTM) seien zunehmend wichtig. Fidaxomicin schont zudem das Mikrobiom und schützt vor Rezidiven.1,2,3

„Natürlich überlegen wir uns als Ärzte genau, welchen Patienten wir ein Antibiotikum verordnen“, sagte Priv.-Doz. Dr. Jörg-Janne Vehreschild, Köln, beim DGIM-Kongress. „Ein grundlegendes Problem ist jedoch, dass Antibiotika als sehr gut verträglich eingeschätzt und daher zu häufig verabreicht werden.“ Vehreschild untermauerte diese Aussage mit  einer Auswertung des infektiologischen Konsiliardienstes des Universitätsklinikums Köln: „Nach gründlicher Prüfung von 240 Antibiotika-Verabreichungen wurde deutlich, dass in einem Drittel der Fälle weniger oder sogar gar kein Antibiotikum nötig gewesen wäre“.4 Vehreschild betonte, dass die negativen Auswirkungen von Antibiotika auf das Mikrobiom unterschätzt werden. „Wir lernen mehr und mehr, welche wichtigen Aufgaben Darmbakterien und deren Metaboliten erfüllen und welche Rolle das Mikrobiom für den Menschen spielt.“

 

Erholung des Mikrobioms erst nach 12 Monaten

Vehreschild präsentierte Studiendaten, die den Einfluss einer Antibiotikagabe auf das Mikrobiom des Darms gesunder Probanden eindrücklich belegen: „Erst nach 12 Monaten hat sich der Großteil der Darmbakterien wieder erholt“.5 Die Störung des bakteriellen Gleichgewichts im Darm kann klinische Auswirkungen haben: Unter anderem kann es zu Infektionen, Resistenzselektion sowie schwerwiegenden Folgeerkrankungen kommen.

Vor dem Einsatz von Antibiotika sei daher eine sorgfältige Nutzen-Schaden-Abwägung nötig.

 

CDI als zunehmendes Problem

Die Gabe von Antibiotika ist laut Dr. John Paul Fobiwe, Villingen-Schwenningen, auch der zentrale Risikofaktor für Clostridium difficile-Infektionen (CDI): „CDI sind ein zunehmendes Problem in Deutschland. Sowohl CDI als auch deren Rezidive beruhen meist auf Störungen im Mikrobiom. Die Standard-Antibiotika-Therapie der CDI verursacht selbst weitere Störungen im Mikrobiom, was wiederum das Rezidivrisiko erhöht.“ Rezidive treten bei bis zu 25 % der Patienten auf und stellen das Schlüsselproblem in der Therapie dar.6 Fobiwe betonte, dass sowohl die Mortalität der Patienten als auch die Verweildauer im Krankenhaus durch CDI erhöht ist. Auch die zusätzlichen Kosten durch CDI seien enorm: In Europa werden sie laut Fobiwe auf 3 Mrd. Euro geschätzt.

 

Präventionsmaßnahmen ergreifen

„Wir als Ärzte müssen lernen, präventive Maßnahmen zu ergreifen, um CDI einzudämmen“, so Fobiwe. Dazu gehöre eine rationale Antibiotika-Therapie und die Beachtung von Hygienevorschriften. Dies könne die CDI-Rate deutlich senken. Vor allem der Einsatz der sogenannten „C-Antibiotika“ sollte immer einer kritischen Prüfung unterzogen werden. Erste Studien zeigen, dass damit keine Nachteile für die behandelten Patienten entstehen. Außerdem seien ein früher Erreger-Nachweis sowie eine Isolation der Patienten wichtig. Bei der Therapie sei eine leichte von einer schweren CDI zu unterscheiden. Fobiwe rief dazu auf, bei schweren Fällen keinesfalls Metronidazol einzusetzen, da hier die Heilungsraten deutlich niedriger im Vergleich zu Vancomycin oder Fidaxomicin seien. Neuere Therapiemöglichkeiten wie Fidaxomicin (DificlirTM) seien zunehmend wichtig und können bei gezieltem Einsatz bei Risikopatienten sogar Kosten senken. Fidaxomicin hat in Studien bewiesen, dass es Rezidive signifikant häufiger verhindert als Vancomycin und so die anhaltende Heilung erhöht.7,8

 

Beachtung der Leitlinien wichtig

Um den rationalen Antibiotikaeinsatz in der Praxis zu fördern und die CDI-Inzidenz zu senken, sollten Ärzte sich an Leitlinien orientieren, so Prof. Dr. Matthias Trautmann, Stuttgart. Diese waren in der Vergangenheit sehr umfangreich und schwer zu überblicken. „Die Kommission Antiinfektiva, Resistenz und Therapie (ART) am Robert Koch-Institut koordiniert nun die Entwicklung der infektiologischen Leitlinien“, so Trautmann. „Die Antibiotic Stewardship (ABS)-Programme, bei denen Krankenhäuser spezialisierte Infektiologen bzw. ABS-Experten einsetzen, sind wiederum für die Kontrolle einer korrekten Umsetzung zuständig.“ Wenn dies konsequent geschieht, kann die CDI-Rate gesenkt werden.

 

Über Fidaxomicin

Fidaxomicin ist ein orales, makrozyklisches Antibiotikum, das speziell zur Behandlung von Clostridium difficile-Infektionen (CDI) entwickelt wurde. Es inhibiert die bakterielle RNA-Polymeraseb, dies führt zu einer Inhibition der Sporene - und Toxinbildungf sowie zum Zelltod von Clostridium difficile. Fidaxomicin hat ein sehr spezifisches Wirkspektrum, so dass die Darmflora weitgehend erhalten bleibt. Die Wirksamkeit und Sicherheit von Fidaxomicin in der Behandlung von Patienten mit CDI wurde in zwei Phase-III-Zulassungsstudien bestätigt. Bezüglich der klinischen Heilungsrate, dem primären Endpunkt der Studien, war Fidaxomicin gegenüber Vancomycin nicht unterlegen. Die Rezidivraten konnten durch Fidaxomicin signifikant um 46 % im relativen Vergleich zu Vancomycin reduziert werden. Auch bezüglich der Gesamtheilungsrate resultierte ein signifikanter Vorteil zugunsten von Fidaxomicin. Das Sicherheitsprofil beider Substanzen war in den Studien vergleichbar gut. Fidaxomicin ist in der EU seit Dezember 2011 zur Behandlung einer CDI bei Erwachsenen zugelassen. Es wird über 10 Tage zweimal täglich in einer Dosis von je 200 mg verabreicht.

 

Literatur:

[1] Finegold SM et al. Antimicrob Agents Chemother 2004;48:4898-902

[2] Tannock GW et al. Microbiology 2010;156:3354-9

[3] Louie TJ et al. AAC 2009;53:261-3

[4] Vehreschild JJ et al. Infection 2013;41:1121-8

[5] Rashid MU et al. Clin Infect Dis 2015;60 Suppl 2:S77-84 6 Bauer MP et al. Clin Microbiol Infect 2009;15:1067-79

[6] Bauer MP et al. Clin Microbiol Infect 2009;15:1067-79

[7] Louie TJ et al. N Engl J Med 2011;364:422-31

[8] Cornely OA et al. Lancet Infect Diseases 2012;12 (4):281-9

 

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