Zurzeit wird auf allen chirurgischen Kongressen unter den Experten heftig darüber diskutiert, ob die Minimal-Invasive Chirurgie für die Patienten noch schonender durchgeführt werden kann. Dabei wird die bisher angewandte Technik mit durch die Bauchdecke eingebrachte 5- und 10-mm-Trokare als Standard-Laparoskopie bezeichnet.

Zum herkömmlichen Verfahren wurden zwischenzeitlich folgende Alternativen entwickelt:

Einerseits die Mini-Laparoskopie, bei der 5-mm-Trokare durch 2-3-mm-Trokare sowie 10-mm-Trokare durch 5-mm-Trokare ersetzt werden. Andererseits die Monoport-Laparoskopie, bei der nur über einen Spezialtrokar gearbeitet wird. Dieser benötigt einen etwa 2 cm großen Bauchschnitt, über den schließlich mehrere Instrumente und die Kamera eingeführt werden können. Bei der dritten Technik handelt es sich um Notes (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery), also dem Operieren über natürliche Körperöffnungen. Dabei wird das Endoskop über die Schaffung eines Defektes z.B. in der Magenwand oder in der Scheide in den Bauchraum eingeführt. Über diese Öffnung wird dann auch das zu entfernende Organ herausgeholt, und der Defekt muss adäquat verschlossen werden.

Mini-Laparoskopie und Monoport-Laparoskopie

All diese technischen Entwicklungen sollen der weiteren Minimierung des Zugangstraumas sowie einer möglichst geringen Schmerzbelastung des Patienten und einer schnelleren Heilung dienen. Bisher gibt es zu diesen Verfahren nur wenige Vergleichsstudien zur Standard-Laparoskopie. Lediglich für die laparoskopische Gallenblasenentfernung konnte gezeigt werden, dass bei Verwendung der Mini-Laparoskopie der postoperative Verlauf günstigere Ergebnisse erbringt.

Für die Monoport-Laparoskopie liegen bisher in der Weltliteratur nur einzelne Fallberichte vor. Größere Beobachtungsstudien und randomisierte Untersuchungen stehen noch aus. Die Technik ist deutlich anspruchsvoller als die konventionelle Laparoskopie, da die Instrumente parallel geführt werden müssen und damit ein sogenanntes „Schwertfechten" entsteht. Deshalb werden spezielle Instrumente mit gebogenem Schaft benötigt. Insgesamt wird es aber die Ausbildung zum Erlernen dieser Methode deutlich erschweren, wodurch sich die Lernkurve, die bei der Minimal-Invasiven Chirurgie per se schon sehr lang ist, noch einmal verlängert. Das wird die Ausbildung des chirurgischen Nachwuchses weiter problematisieren. Zusätzlich sind die Kosten für den Monoport und die Spezialinstrumente ein Problem, da sie in der Fallpauschale nicht abgebildet sind. Dadurch wird die finanzielle Belastung der Kliniken weiter erhöht. Ob die notwendige längere Inzision zur Einbringung des Monoports in die Bauchdecke dann langfristig zu einer erhöhten Rate von Trokarhernien führt, wird die Zukunft zeigen. Zum jetzigen Zeitpunkt bleiben somit viele Fragen offen, die der Klärung in Studien bedürfen.

Notes-Eingriffe

Bei den Notes-Eingriffen ist das größte Problem die Eröffnung eines gesunden Organs als Zugang zur Bauchhöhle. Diese Eingriffe sind sicher zum jetzigen Zeitpunkt als experimentell zu betrachten. Zunächst müssen sichere Techniken entwickelt werden, um die Zugangsdefekte in den Organen komplikationsarm verschließen zu können. Hier ist die Industrie aufgefordert, entsprechende Innovationen zu realisieren. Klinisch hat sich in diesem Bereich bisher nur der transvaginale Zugang in einigen Kliniken als praktikabel erwiesen. Auf diesem Wege werden Gallenblasen und Blinddärme entfernt. Hinzu muss jedoch gesagt werden, dass diese Verfahren nur in einer sogenannten Hybrid-Technik eingesetzt werden. Das bedeutet: Zur optischen Kontrolle bei der Einbringung eines Trokars wird transvaginal doch ein Trokar im Nabel eingestochen und über diesen Zugang das Vorgehen optisch kontrolliert. Trotzdem ist auch bei dieser Vorgehensweise äußerste Vorsicht geboten, da bereits über schwere Komplikationen berichtet wurde. Auch diese Technik sollte zunächst nur von wenigen Kliniken praktiziert und die Ergebnisse in Form einer Studie lückenlos dokumentiert werden.

Bevor nicht verlässliche Langzeitergebnisse vorliegen und entsprechende Trainingsprogramme für die Ausbildung weiterer Chirurgen existieren, sollte man gerade mit Notes-Eingriffen sehr vorsichtig umgehen. Vorher muss auch in Form einer randomisierten Studie überprüft werden, ob der Patient tatsächlich von diesem Vorgehen profitiert oder nur erhöhte Risiken in Kauf genommen werden. Es ist der Verdienst der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie, dass sofort nach erkennbarer Entwicklung der Notes-Chirurgie ein zentrales Register eingeführt wurde. Hier können alle Kliniken, die Notes-Eingriffe durchführen, ihre Fälle dokumentieren. Auf diese Art und Weise sollte es schnell gelingen, mögliche Risiken zu erkennen und entsprechende Empfehlungen abzugeben.

Aussicht

Ob die neuen Methoden tatsächlich zu einer noch schonenderen Minimal-Invasiven Chirurgie führen werden, kann zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht beantwortet werden. Auf jeden Fall sind mit dieser Entwicklung zusätzliche Risiken verbunden, die zunächst beherrscht werden müssen. Deshalb muss diese neue Entwicklung sehr sorgfältig von einer Versorgungsforschung begleitet und die wesentlichen Fragestellungen in randomisierten Studien beantwortet werden.