Gibt es ein perfektes Hygienemonitoring?

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Hygienemonitoring bietet zentrale Möglichkeiten zur Effektivitätskontrolle der Reinigungs- und Desinfektionsvorgänge.

Schwerpunkte des Hygienemonitorings sind die Überprüfung des Reinigungs- und Dekontaminationserfolges, beispielsweise bei Eigenkontrollen in Intensivstationen, die Ermittlung des Hygienestatus in Küchen und Sanitäreinrichtungen, die Überprüfung des Kontaminationsstatus in Klimaanlagen zum Schutz von Mitarbeitern und Patienten, Wasseranalyse, Sterilisationskontrolle, ATP-Messung. Besondere Anforderungen gelten in Krankenhäusern und anderen Gesundheitseinrichtungen. Die Erfassung aller Keime und der festgestellten Resistenzen ermöglicht, die Häufigkeit der einzelnen Infektionserreger zu bestimmen und die zeitliche Entwicklung zu beobachten. Die Kenntnis, welche Erreger auf einer Station zu erwarten sind, ist nur durch eine systematische Erfassung zu erlangen.

In einer Erregerstatistik sollten alle Keime erfasst werden, die als Erreger einer Infektion identifiziert worden sind. Grundsätzlich ist es machbar, auch solche Keime in die Statistik aufzunehmen, die als kolonisierende Keime eingeschätzt worden sind. Wird auf einer Intensivstation ein Hygienemonitoring durchgeführt, können auch die Daten aus diesen Untersuchungen erfasst werden. Die Anzahl der erfassten Keime und der Daten über die Resistenzlage wird damit gesteigert und die Aussagekraft und Zuverlässigkeit der statistischen Analyse verbessert. In der Intensivmedizin ist es oft nicht möglich, eine Antibiotikatherapie erst nach Vorliegen eines Antibiogramms zu beginnen. Es ist also eine kalkulierte Antibiotikatherapie notwendig, die einerseits berücksichtigt, welche Keime bei der festgestellten Krankheit zu erwarten sind und andererseits beachtet, welche Keime konkret auf der einzelnen Station wahrscheinlich sind. Dabei ist das zu erwartende Keimspektrum ebenso wichtig wie die aktuelle Resistenzlage. Beides kann sich auf einer Intensivstation im zeitlichen Verlauf schnell ändern.

Die kalkulierte Antibiotikatherapie erfordert also die Kenntnis beider Faktoren und dieses Wissen muss häufig aktualisiert werden. Problem: Nicht allen Intensivmedizinern steht eine Erreger- oder Resistenzstatistik zur Verfügung.

Es werden nicht auf allen Intensivstationen nosokomiale Infektionen gesondert erfasst. Der Kontakt zwischen den klinisch tätigen Intensivmedizinern und den Mikrobiologen ist leider nicht immer optimal und beschränkt sich in den meisten Kliniken auf die Erörterung einzelner problematischer Fälle von Infektionen. Auf der anderen Seite sind die verschiedenen Maßnahmen des Hygienemonitorings heute weit verbreitet. Einige dieser Maßnahmen können als nicht sinnvoll bezeichnet werden. Es sind dies insbesondere routinemäßige Blutkulturen, Rachenabstriche und Urinkulturen. Die routinemäßige Probennahme aus den Atemwegen ist in ihrem Wert unsicher und nicht abschließend einzuschätzen.

Monitoring von Intensivpatienten

Das Hygienemonitoring des Respirationstraktes beim Intensivpatienten hat stets Vorrang. Die Letalität der Intensivpatienten wird nämlich erheblich durch das Auftreten von nosokomialen Infektionen erhöht. Die Beatmungspneumonie stellt in diesem Zusammenhang die wichtigste Komplikation dar. Mortalitätsraten von 25 bis 43% sind zu beklagen. Der Wunsch, Infektionen beim Intensivpatienten möglichst frühzeitig oder schon vor der Entstehung diagnostizieren zu können, ist daher absolut verständlich. Es wäre also ideal, könnte man den infektiologischen Status eines Intensivpatienten mit einem routinemäßigen Hygienemonitoring ähnlich lückenlos überwachen, wie den Blutdruck oder den Säure-Basen-Haushalt. Die Bedeutung der Pneumonie liegt allerdings nicht allein in ihrer Häufigkeit begründet. Patienten mit einer Beatmungspneumonie sind durch eine Letalitätsrate von bis zu 70% bedroht, wobei nur ein Drittel bis die Hälfte dieser Todesfälle direkt durch die nosokomiale Pneumonie bedingt sind. Die durchschnittliche Verlängerung der Verweildauer im Krankenhaus beträgt nach Kappstein 11,5 Tage für die nosokomiale Pneumonie. Entsprechend bedeutet das Auftreten einer Pneumonie beim Patienten auch die Entstehung erheblicher zusätzlicher Kosten. Was muss getan werden?

Das pathophysiologische Konzept für die Entstehung einer nosokomialen Pneumonie stellt die wissenschaftliche Grundlage für das Hygienemonitoring des Respirationstraktes dar. Es wird davon ausgegangen, dass zunächst eine Kolonisierung im Oropharyngealtrakt mit pathogenen Keimen stattfindet und daraufhin eine Deszension der Keime, zunächst in die Trachea, später in tiefere Abschnitte des Respirationstraktes. Die Erregerreservoire für die nosokomiale Pneumonie lassen sich unterteilen. Zum einen in die endogenen Reservoire der Nase, des Oropharynx und des Magens und zum anderen in Keime aus der Umgebung des Patienten, hier sind vor allem die Hände des Personals zu nennen. Der Magen tritt als Erregerreservoir anscheinend erst in Erscheinung, wenn eine Stressblutungsprophylaxe mit medikamentöser Suppression der Magensäureproduktion durchgeführt wird. Jedenfalls konnte in verschiedenen Studien eine erhöhte Rate nosokomialer Pneumonien unter Therapie mit H2-Blockern gezeigt werden.

Von geringer Bedeutung ist eine Durchwanderung oder eine Infektion auf dem Weg über das Blutgefäßsystem. Die endogenen Erregerreservoire erfahren beim Intensivpatienten eine Veränderung gegenüber dem gesunden Menschen. Dies erfolgt bereits nach einigen Tagen der künstlichen Beatmung und führt zu einer Verschiebung des Keimspektrums von unproblematischen Keimen hin zu schwer therapierbaren problematischen Erregern. Die Ursachen liegen in einem veränderten Immunsystem und einer Störung der normalen Keimflora durch Antibiotika. Für die Kolonisierung des Oropharynx ist die Veränderung der Schleimhaut von großer Bedeutung. Bei Intensivpatienten ist die Adhärenz an den Schleimhautepithelien vor allem für gramnegative Keime erleichtert. Beim sedierten und intubierten Patienten sind Abwehrmechanismen wie Schlucken und Speichelbildung gestört, was zu einer Erhöhung der Keimzahl im Oropharynx führt. Die normalerweise im Mund und Rachen vorherrschende kommensale Flora wird oft durch Antibiotikatherapie gestört und es können anschließend pathogene Keime, die von außen eindringen, wachsen. Außerdem ist der Intensivpatient der Gefahr einer Kreuzinfektion ausgesetzt, dies vor allem durch den notwendigen Kontakt des Personals der Intensivstation mit einer Vielzahl von Patienten und anderen Mitarbeitern. Weiterhin stellt der liegende Beatmungstubus einen direkten Zugang zum Respirationstrakt dar. Die notwendigen Manipulationen am Beatmungssystem können so zum Eindringen von pathogenen Keimen führen.

Medikamentöse Maßnahmen zur Anhebung des pH-Wertes im Magen dienen der Prophylaxe von Blutungen, führen aber zu einem Anstieg der Keimzahl im Magen und können so über eine Keimaszension zur Besiedlung des Oropharynx beitragen. Ein Hygienemonitoring soll die Keime erfassen, die später eine Pneumonie verursachen können. Es ist also wichtig festzustellen, ob Keime aus dem Oropharynx bereits bestimmt werden können, bevor diese Keime eine Pneumonie verursachen. Von den Centers for Disease Control and Prevention wird routinemäßiges Hygienemonitoring des Respirationstraktes abgelehnt. Diese Empfehlung wird für alle Krankenhäuser gegeben. Andere Parameter gelten für fiberoptische Techniken zum Hygienemonitoring des Respirationstraktes: Die Methoden zum Hygienemonitoring des Respirationstraktes, Rachenabstriche und Trachealsekret, sind mit geringem Aufwand verbunden und können auch von weniger qualifizierten Personal durchgeführt werden. Bei weiteren Verfahren handelte es sich um die einfache Bronchoskopie mit Sekretgewinnung, die bronchoalveoläre Lavage und den bronchoalveolären Bürstenabstrich. Diese drei Verfahren sind aufwendig in der Durchführung und erfordern speziell ausgebildetes, ärztliches Personal.

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