Im Kampf gegen multiresistente Erreger

  • Susanne Kolbe-Busch, Institut für Medizinische Mikrobiologie und Krankenhaushygiene, Uniklinik DüsseldorfSusanne Kolbe-Busch, Institut für Medizinische Mikrobiologie und Krankenhaushygiene, Uniklinik Düsseldorf

Prävention wirkt nur dann, wenn einfache Maßnahmen der Standardhygiene wie das Händewaschen konsequent umgesetzt werden. Zudem sind Antibiotika zurückhaltend einzusetzen, um die MRE-Verbreitung zu bekämpfen.

Multiresistente Erreger (MRE) wie Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA), Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE), multiresistente gramnegative Bakterien (MRGN) und Clostridium difficile treten immer öfter auch als nosokomiale Infektionserreger auf. Während bei MRSA- und VRE-Infektionen noch therapeutisch nutzbare Antibiotika zur Verfügung stehen, treten - besonders in Schwerpunktbereichen wie der Intensivmedizin und den operativen Fächern - bereits vereinzelt panresistente gramnegative Bakterienspezies auf, die antibiotisch kaum noch therapierbar sind.

Ursachen des Erwerbs multiresistenter Erreger

In Krankenhäusern werden MRE häufig schon bei der Aufnahme von den Patienten in Form einer harmlosen Besiedlung mitgebracht. Leider beobachtet man aber auch immer wieder Patienten, bei denen sich zunächst keine MRE nachweisen lassen, die dann aber im Laufe des stationären Aufenthalts MRE-positiv werden. Für solche Fälle einer nosokomialen MRE-Kolonisation beziehungsweise -Infektion kommen die exogene Übertragung und die Selektion durch Antibiotika-Therapie infrage.

Bei der exogenen Übertragung wurde der MRE-Stamm im Krankenhaus auf den betroffenen Patienten übertragen. Ursache ist am häufigsten die unzureichende Händehygiene-Compliance beim Personal einschließlich des falschen Gebrauchs von Schutzhandschuhen. Der Verdacht einer nosokomialen Übertragung ist besonders hoch, wenn MRE zeitlich und örtlich gehäuft auftreten. Eine nosokomiale Übertragung ist sehr wahrscheinlich, wenn die bei verschiedenen Patienten isolierten MRE-Stämme den gleichen „genetischen Fingerabdruck" aufweisen.

Bei der Selektion durch Antibiotika-Therapie war der betroffene Patient schon bei stationärer Aufnahme MRE-positiv, wurde jedoch bei Aufnahme nicht auf MRE untersucht bzw. das bei der Aufnahme verwendete Untersuchungsverfahren hatte eine geringe Sensitivität. Bei der Interpretation von MRE-Screening-Untersuchungen ist zu beachten, dass die Untersuchung von Nasen-Rachen-Abstrichen auf MRSA sowie die Untersuchung eines Rektalabstrichs auf VRE eine gute Sensitivität im Gegensatz zu Screening-Untersuchungen auf gramnegative MRE haben.

Durchgeführte negative Screening-Untersuchungen sind daher kein Beweis für eine tatsächliche Negativität des Patienten auf MRE. Durch eine Antibiotikatherapie kommt es zu einem Selektionsvorteil von MRE, sodass diese sich im Patienten vermehren und nachweisbar werden. Auch der Austausch von Resistenzgenen zwischen Bakterien trägt zur Verbreitung von resistenten Erregern bei.

Krankenhaushygienische Grundsätze bei der Prävention

Ziel der Krankenhaushygiene ist klassischerweise die Infektionsprävention, also die Vermeidung von Infektionen im Zusammenhang mit der Patientenversorgung. Mit zunehmender Resistenzentwicklung von Bakterien ist hinzugekommen, dass bereits Kolonisationen mit MRE als problematisch erkannt wurden und die MRE-Verbreitung an sich vermieden werden muss. Die Krankenhaushygiene muss sich im Hinblick auf MRE mit zwei präventiven Ansätzen befassen: einerseits mit der Prävention der Übertragung von Quellen außerhalb des Patienten, z. B. von Mitpatienten, vom Personal oder aus der Umgebung. Andererseits mit dem rationalen und zurückhaltenden Einsatz von Antibiotika.

Mit der Prävention der MRE-Übertragung befassen sich schwerpunktmäßig die meisten Leitlinien und Empfehlungen, die die Prävention der Verbreitung in Einrichtungen des Gesundheitswesens zum Gegenstand haben, wie die MRSA- und MRGN-Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut. Wichtige Bestandteile dieser Empfehlungen sind risikobasiertes MRE-Screening (auf MRSA und MRGN) bei stationärer Aufnahme, räumliche Isolierung MRE-positiver Patienten, Anwendung von Barrieremaßnahmen wie Schutzhandschuhen und Schutzkitteln bei der Behandlung und Pflege von Patienten mit MRE und Surveillance (systematische Erfassung und Bewertung).

Diese speziellen Präventionsmaßnahmen allein können jedoch nicht wirksam sein, wenn Standardhygienemaßnahmen, die bei allen Patienten ohne Kenntnis einer speziellen Diagnose oder einer Besiedlung mit multiresistenten Erregern als präventiver Minimalstandard angewendet werden müssen, nicht oder nur lückenhaft umgesetzt werden. Der menschliche Körper ist physiologisch mit einer breitgefächerten Flora von Mikroorganismen besiedelt, und ein nicht unerheblicher Teil dieser Mikroorganismen - resistent oder sensibel gegenüber Antibiotika - ist potentiell in der Lage, Infektionen hervorzurufen, wenn sie auf empfängliche Menschen stoßen oder durch medizinische Maßnahmen in dafür empfängliches Gewebe gelangen.

Von den amerikanischen Centers for Disease Control and Prevention (CDC) wurde dieser präventive Minimalstandard, der bei der Versorgung jedes Patienten zu beachten ist, als „standard precautions" konkret definiert. Hierzu zählen vor allem die Händehygiene, beispielsweise entsprechend den definierten Indikationen der WHO, der richtige Gebrauch von persönlicher Schutzausrüstung, die richtige Handhabung und Aufbereitung von Medizinprodukten, die routinemäßige Reinigung/Desinfektion häufig berührter Oberflächen der Patientenumgebung, die Vermeidung von Verletzungen mit blutkontaminierten scharfen und spitzen Gegenständen sowie die Einzelunterbringung von Patienten, die ihre Umgebung kontaminieren - beispielsweise bei Durchfällen oder Atemwegsinfekten mit starkem Husten.

Bei konsequenterer Umsetzung der Standardhygienemaßnahmen, insbesondere der Händehygiene als eine der einfachsten und wirksamsten Präventionsmaßnahmen, kann auch das Risiko der MRE-Übertragung signifikant reduziert werden - und zwar auch im Umgang mit solchen Patienten, deren positiver MRE-Status unbekannt ist. Da die MRE-Problematik in den vergangenen 20 Jahren trotz erheblicher nationaler und internationaler Anstrengungen ständig zugenommen hat, sehen viele Fachleute in der konsequenteren Umsetzung der bei jedem Patienten zu beachtenden standard precautions ein größeres transmissionspräventives Potential als in immer komplizierter werdenden Systemen spezifischer Schutzmaßnahmen, die beim Nachweis bestimmter MRE ergriffen werden.

Dem rationalen und zurückhaltenden Antibiotikaeinsatz im sta­tio­nären wie im ambulanten Sektor des Gesundheitswesens kommt bei der Bekämpfung der Verbreitung von MRE eine mindestens ebenso große, vermutlich sogar eine noch größere Bedeutung zu als der Prävention der MRE-Übertragung, da durch einen verminderten Einsatz von Antibiotika das Risiko, MRE aus der endogenen Bakterienflora des Patienten zu selektionieren, reduziert wird.

Antibiotika werden oft falsch und zu lange eingesetzt

Bekanntermaßen erfolgt die ärztliche Antibiotikaverordnung zu oft auf der Basis irrationaler Erwägungen oder sogar aus schlichter Unkenntnis. Antibiotika werden in Fällen verschrieben, in denen sie nicht indiziert sind - z. B. bei Virusinfektionen -, oder es werden falsche Antibiotika, falsche Dosierungen oder zu lange Anwendungsdauern verordnet. Fachleute gehen davon aus, dass Antibiotika in der Humanmedizin in etwa 50 % der Fälle falsch eingesetzt werden. Auch in deutschen Krankenhäusern herrscht hier großer Fortbildungsbedarf.

Die moderne Krankenhaushygiene muss auf diesem Gebiet mehr Kompetenz entwickeln und dabei mitwirken, dass sich noch stärker die Erkenntnis durchsetzt, dass jede Antibiotikagabe die Verbreitung von MRE begünstigt und dass jeder überflüssige und falsche Antibiotikaeinsatz nicht nur individualmedizinisch gesehen den zu behandelnden Patienten, sondern bevölkerungsmedizinisch gesehen auch dessen Mitmenschen einem vermeidbaren Risiko nachfolgender schwer behandelbarer MRE-Infektionen aussetzt. Programme zum „antibiotic stewardship" (ABS), also Strategien zum rationalen Antibiotika-Einsatz in Krankenhäusern, sind etabliert und werden zunehmende Bedeutung erlangen, um Antibiotika auch in der Zukunft noch therapeutisch einsetzen zu können.

 

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