Hygiene

Patienten-Screening auf MRE - welche Methoden sind geeignet?

29.10.2015 -

Infektionen durch MRE wie MRSA und zunehmend durch gram-negative Erreger werden häufiger. Welche Untersuchungsmethoden existieren und welche Kosten entstehen?

Methodisch bedingt können molekularbiologische Teste nur das detektieren, was zuvor bekannt war. Mit anderen Worten, mutierte, d. h. veränderte Resistenzgene oder neu aufgetretene Resistenzgene werden erst einmal nicht erkannt (falsch negativ). Dies kann fatale Folgen haben, wenn sich ein MRE in einem Krankenhaus erst einmal unbemerkt ausbreiten kann. Falsch positive Testergebnisse andererseits entstehen, wenn inaktive oder inkomplette Resistenzgene detektiert werden.

Die große Zahl möglicher Resistenzmechanismen übersteigt die Kapazität einer PCR, d. h., es kann immer nur ein relativ schmales Resistenzspektrum untersucht werden. Bei einer Untersuchung zeigte sich, dass es mittels einer automatisierten PCR-Methode nicht möglich war, eine wichtige Carbapenemase nachzuweisen. Die Autoren folgern daraus, dass zum Nachweis solcher Erreger molekulare Methoden nicht die Referenzmethode darstellen.

Gegenwärtig hat sich besonders der MRSA-Nachweis über eine PCR etabliert. Propagiert wird vor allem ein automatisiertes System, welches nach Angaben des Herstellers eine Sensitivität von lediglich 86,3 % hat (Spezifität 94,9 %). Eine Untersuchung zum Screening bei Aufnahme zeigte bei Einsatz dieses Tests im Vergleich zur Kultur jedoch nur eine Sensitivität von 60,7 %, in einer weiteren Studie lag die Sensitivität zwischen 75 % und 80 %. Falsch positive Ergebnisse sind ebenfalls möglich. Auch in diesem Fall sollten PCR-basierte MRSA-Teste durch eine Kultur bestätigt werden.

Vorteile einer PCR-basierten Nachweismethode bleiben die bei manchen Systemen einfache Handhabung sowie eine relativ kurze Analysendauer. Dabei ist jedoch zu beachten, dass Testergebnisse aufgrund lokaler Gegebenheiten wie Geräteausstattung erheblich verzögert sein können. Falsch positive bzw. falsch negative Testergebnisse führen entweder zu erhöhten Kosten durch unnötige Isolationsmaßnahmen oder andererseits durch die unerkannte Weiterverbreitung von MRE-Stämmen.

Phänotypischer Nachweis (Kultur)

Als Goldstandard gilt die konventionelle Anzüchtung der Bakterien mit nachfolgendem Nachweis des Resistenzmechanismus. Ein erheblicher Nachteil dieses Vorgehens ist eine Untersuchungsdauer von bis zu 72 Stunden. Damit eignet sich diese Methode nicht zu einer Entscheidungsfindung hinsichtlich des Umgangs mit Patienten mit einer potentiellen MRE-Besiedlung bei Aufnahme in ein Krankenhaus.

Durch ein neues Testverfahren (Fa. Alifax) zum Nachweis von MRE (MRSA, ESBL-Bildung, Carbapenemasen) besteht die Möglichkeit, besiedelte Patienten durch eine kulturbasierte Methode innerhalb von nur 6,5 Stunden (negative Ergebnisse) zu detektieren. Das Prinzip der Methode besteht darin, in einer Bouillon unter Zusatz von Selektivfaktoren durch ein Laser-Messverfahren Wachstumskurven zu erstellen, die bei positivem Testausfall meist in den ersten drei Stunden ein Ergebnis generieren. Das System hat wenigstens eine Kapazität von 120 Plätzen, wobei es möglich ist, die unterschiedlichen Teste parallel zu fahren, also z. B. von einem Patienten Nasenabstrich auf MRSA und Rektalabstrich auf ESBL. Neue hinzugekommene Proben können jederzeit gemessen werden. Durch die einfache Handhabung und die automatische Interpretation ist die Integration in ein Krankenhauslaboratorium leicht zu bewerkstelligen. Erste Ergebnisse zum Nachweis von MRSA zeigen eine Sensitivität zwischen 89 und 100 % bei einer Spezifität von 100 %. Der ESBL-Nachweis zeigt in einer ersten Studie mit 399 Proben eine Sensitivität von 100 % und eine Spezifität von 94 %. Auch bei der Detektion von Carbapenemase-bildenden Bakterien lag die Sensitivität bei 83,9 % im Vergleich zur Kultur auf chromogenem Medium mit 74,2 % und zur Referenzmethode mit 96,8 % (ein Stamm nur in der ALIFAX-Methode positiv).

Welche Patienten sollte auf MRE untersucht werden?

Jedes Krankenhaus ist verpflichtet, eine Risikoanalyse hinsichtlich des Auftretens von MRE durchzuführen und entsprechende Maßnahmen (z. B. Händedesinfektion) zu etablieren. Zusätzlich stellt das MRE-Screening ein wesentlicher Eckpfeiler dar. Entscheidend ist die lokale epidemiologische Lage, ob ein generelles Screening oder ein Screening von Patienten mit erhöhtem Risiko für eine MRE-Besiedlung durchgeführt werden soll.

Risikofaktoren sind höheres Alter, vorangegangener Krankenhausaufenthalt, vorangegangene Antibiotikatherapie, Komorbiditäten, Immunsuppression, Katheter, vorangegangener MRE-Nachweis, Kontakt zu MRE-positiven Personen, Diarrhoe, offene Wunden oder Reisen bzw. Herkunft aus einer Region mit hoher MRE-Prävalenz wie Naher Osten oder Nordafrika. Im Idealfall sollte angesichts der allgemeinen epidemiologischen Situation sowohl auf das Vorkommen von MRSA als auch von ESBL-Bildnern untersucht werden.

Das Screening wird durch ein geeignetes Testsystem, in dem unterschiedliche Teste (MRSA, ESBL, Carbapenemase) gleichzeitig durchgeführt werden, erheblich erleichtert.

Schlussfolgerung

Eine global zunehmende Resistenzentwicklung vor dem Hintergrund großer Migrationsbewegungen macht es mehr denn je notwendig, die epidemiologische Situation engmaschig zu kontrollieren. Hierfür eignen sich in besonderem Maße Screening-Untersuchungen bei Aufnahme, welche darüber hinaus zusätzlich die Patientenversorgung bei einer Infektion durch die Wahl einer wirksamen empirischen Therapie entscheidend verbessern können.

Bei einem breiten Einsatz des Screenings spielen die Kosten eine entscheidende Rolle, die bei manchen molekularbiologischen Testverfahren auf astronomische Höhen klettern können. Daher sollten kulturbasierte Methoden bevorzugt werden, die einfach in der Handhabung, schnell, zuverlässig und kostengünstig sind. Screening-Proben vor Ort, d. h. im Labor des Krankenhauses, bietet wichtige Vorteile:

1. Verkürzung der Zeit bis zum Eintreffen des Befundes,

2. Schnelle Befundübermittlung an die Krankenhaushygiene bzw. an die Station,

3. Eigene epidemiologische Auswertungen, 4. Aufbau eigener Fachkompetenz.

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