Hygiene

Prävention Postoperativer Infektionen

Rosemarie Zundler, Stuttgart

04.04.2012 -

Die Datenlage zur Bedeutung raumlufttechnischer Anlagen (RLT-A) mit Laminar-Air-Flow Belüftung (LAF) bei der Prävention postoperativer Wundinfektion ist insgesamt betrachtet eher dürftig.

Zwar gibt es zur Reduktion der Kontamination der Luft im OP durch RLT-A aus den letzten Jahrzehnten diverse Studien, deren Ergebnisse sind jedoch sehr uneinheitlich. Die Resultate aus drei neueren Studien zum Nutzen der LAF haben gezeigt, dass es keine signifikante Reduktion der Wundinfektions-Raten bis sogar hin zu einem geringfügig höheren Risiko für eine Infektion unter LAF gibt und dass die präoperative Antibiotika-Prophylaxe (PAP) ein weit effektiverer Infektionsschutz ist. Dr. Ernst Tabori, Direktor des Deutschen Beratungszentrums für Hygiene in Freiburg, erläutert uns die neuen Erkenntnisse.

M & K: Die Reduktion der Keimkonzentration der Luft durch RTL-Anlagen konnte in einigen Studien gezeigt werden. Gilt dieses Ergebnis heute nicht mehr?

Dr. Ernst Tabori: Wenn es um die technische Leistungsfähigkeit der RLT-Anlagen und vor allem der Filter geht, so sind die Ergebnisse durchaus korrekt. Wenn es darum geht, hochgradig immunsupprimierte Patienten vor Keimen und Sporen zu schützen, z.B. von Aspergillus spp., ist der Nutzen von RLT-Anlagen und Schwebstofffiltern unbestritten.

Aber wenn es um den Nutzen von Belüftungssystemen mit gerichteter Luftströmung im OP geht, müssen wir die Ergebnisse im Einzelnen, besonders den infektionspräventiven Nutzen betrachten: Auf die Reduktion der Wundkontamination durch den Einsatz von RLT-Anlagen geben einige wenige Studien Hinweise. Die Reduktion von Wundinfektionen, auf die es schließlich ankommt, da der Patient nur hiervon einen Vorteil hat, wurde ein Effekt der LAF lediglich in einer Studie nachgewiesen.

Was spielt eine größere Rolle bei der Vermeidung von Wundinfektionen im OP?

Dr. Ernst Tabori: Auch das muss man spezifisch getrennt voneinander betrachten, denn es gibt viele Einzelaspekte. Diese groß angelegte Studie von Lidwell aus den 70er und 80er Jahren des vorigen Jahrhunderts zeigte bei Opera­tionen an Hüfte und Knie mit Gelenkersatz-Implantationen (TEP) einen positiven Effekt. Jedoch wurden schon damals die uneinheitlichen Studienbedingungen bei der Datenerhebung vielfach kritisiert und die Aussagekraft der Studienergebnisse skeptisch betrachtet.

Außerdem zeigte die Studie, dass die präoperative Antibiotikagabe (PAP) einen wesentlich größeren Einfluss auf die Reduktion der Wundinfektionsrate als die LAF-Belüftung hatte und diese mehr als kompensiert. Heute wird in Deutschland die PAP bei über 99% der TEP-Operationen standardmäßig verabreicht. Die Krinko (Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention) betonte in ihrem Kommentar 2010, dass für viele Maßnahmen wie Disziplin, Händehygiene-Compliance, korrekte Instrumentenaufbereitung etc. zur Prävention postoperativer Wundinfektionen/Infektionen im Operationsgebiet eine umfangreiche Evidenz zu ihrer Wirksamkeit besteht. Ihre konsequente Anwendung hat einen nachgewiesenermaßen großen Nutzen für chirurgischen Patienten.

Gilt das für alle operativen Eingriffe?

Dr. Ernst Tabori: Ja! Die Evidenz zur Wirksamkeit letztgenannter Maßnahmen ist für alle operativen Eingriffe belegt und gegeben. Hingegen kann man die Ergebnisse der Lidwell-Studie selbst bei sehr wohlwollender Interpretation nur für Operationen mit Gelenkersatz heranziehen. Das merkte übrigens bereits Lidwell an.

Brachte die Studie von Brandt et al. aus 2008, also mehr als 20 Jahre nach Lidwell, neue Erkenntnisse?

Dr. Ernst Tabori: Brandt et al. publizierten 2008 die Auswertung der Daten von knapp 100.000 Operationen in Deutschland, die im Zeitraum von 2000 bis 2004 von am Infektionserfassungssystem nach KISS teilnehmender Krankenhäuser gewonnen wurden.

Die Studie ergab keinen protektiven Effekt des LAF-Einsatzes gegenüber einer konventionellen Belüftung, sowohl bei orthopädischen wie abdominal-chirurgischen Eingriffen. Allerdings wurden auch gegen diese Studie methodische Einwände vor allem gegenüber der Datenerhebung geäußert.

Was heißt das für den praktischen Nutzen?

Dr. Ernst Tabori: Natürlich wäre es schön, wenn wir eine methodisch exakte, prospektive klinische Studie hätten. Andererseits haben wir heute einige Publikationen z.B. aus den USA, Schweden und Neuseeland und damit eine große Zahl ausgewerteter Daten, die keinen Nutzen der LAF-Belüftung zeigen konnten. Im Ergebnis bestätigen diese die Erkenntnisse von Brandt und Kollegen. Das lässt sich heute nicht mehr ignorieren.

Sie sehen das Festhalten an bestehenden Normen als überholt an?

Dr. Ernst Tabori: Ich kann mich jedenfalls der 2010 publizierten Meinung der Kollegen Kramer, Külpmann, Wille et al. (2010) anschließen, dass die Raumluft insgesamt bei den meisten operativen Eingriffen als eigenständiges Erregerreservoir keine wesentliche Rolle spielt und dass sie selbst bei orthopädischen Implantationsoperationen nicht als Haupterregerreservoir betrachtet werden kann.

Dies insbesondere vor dem Hintergrund der zurzeit wohl aktuellsten Publikation zum Thema LAF. Das ist die Publikation von Breier et al. (2011). In dieser Studie wurden die KISS-Daten von über 60.000 TEP-OPs zwischen 2004 und 2009 ausgewertet. Im Gesamtergebnis hat die LAF-Belüftung keinen positiven Effekt auf die Infektionsrate ergeben. Im Gegenteil wird über ein höheres Risiko für Wundinfektion bei elektiven Hüft-TEPs unter LAF berichtet! Aus hygienisch-infektionspräventiver Sicht ist aufgrund der Datenlage ein Nutzen turbulenzarmer Verdrängungsströmung (TAV) infrage gestellt.

Insbesondere gibt es für mich keine belastbaren Argumente für die von der DIN 1946-4 12:2008 vorgesehene Erweiterung des Einsatzes von TAV-Decken für andere als orthopädische Gelenkersatzoperationen. Die Krinko hält die Differenzierung in Raumklasse IA und IB unter dem Gesichtspunkt der Prävention von postoperativen Wundinfektionen für nicht gerechtfertigt. Zudem liegt es nicht im Kompetenzbereich einer technischen Norm, medizinische Indikationsgruppen oder einzelne Operationen einer OP-Klasse zuzuordnen.

Zusammengefasst lautet Ihr Fazit also?

Dr. Ernst Tabori: Für die Prävention nosokomialer Infektionen haben viele Maßnahmen eine nachgewiesene Evidenz und müssen zunächst ausgeschöpft werden. Der Luft kommt als Erregerreservoir und als Übertragungsweg für postoperative Wundinfektionen eine untergeordnete Bedeutung zu. Daher wurde die Empfehlung in die Kategorie III als ungelöste Frage her­abgestuft.

Der Einsatz von LAF-Decken (RK IA) ist - wenn überhaupt - ausschließlich für orthopädische Implantationsoperationen (Hüft-, Knie- und Schulter-TEP) zu vertreten; alle anderen Operationen sind der aktuellen Datenlage zufolge in RK IB gemäß der Krinko-Empfehlung von 2000. Es existiert kein Beleg für einen nachweislichen Nutzen der Schutz- oder Turbulenzgradmessung oder für ein routinemäßiges (ungezieltes) mikrobiologisches Monitoring. Schließlich sehe ich bei mittlerweile über 100.000 registrierten TEP-OP ohne infektionspräventiven Effekt eine zukünftige Empfehlung für LAF sehr fraglich werden.

 

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