Kardiopulmonale Reanimation & Postreanimationsbehandlung 2015

Am 15. Oktober 2015 – werden die neuen internationalen Leitlinien zur kardiopulmonalen Reanimation vom European Resuscitation Council (ERC) publiziert.

Die neuen Reanimations-Leitlinien 2015 sind das Ergebnis des sog. „Consensus on Science With Treatment Recommendations“, der in den letzten fünf Jahren innerhalb des International Liaisson Committee on Resuscitation (ILCOR) mit der Beteiligung von mehr als 250 weltweit tätigen Experten erarbeitet wurde. Ebenfalls am 15. Oktober werden diese Leitlinien in einer deutschen Übersetzung durch den Deutschen Wiederbelebungsrat/German Resuscitation Council (GRC) vorgelegt.

Aufgrund internationaler Vereinbarungen werden die Inhalte dieser Leitlinien am 15. Oktober gemeinsam veröffentlicht. Die wichtigsten Ergebnisse aus aktuellen Studien finden Sie hier: Nach amerikanischen Daten ist der prähospitale Herz-Kreislauf-Stillstand die dritthäufigste Todesursache in zivilisierten Ländern, nach bösartigen Neuerkrankungen und anderen Herz-Kreislauf-Erkrankungen. In Deutschland überlebt nur jeder Zehnte, mehr als 70.000 Menschen pro Jahr versterben, sie werden prähospital nicht erfolgreich wiederbelebt. Dagegen haben wir glücklicherweise jährlich nur noch 3.300 Tote im Straßenverkehr. Es ist daher nun an der Zeit, auch beim Herz-Kreislauf-Stillstand in Sicherheit und Überleben zu investieren. Dies ist ganz einfach und kostet kaum etwas.

Keine Pausen, Notärzte, Zentren, Debriefing

Pausen von über zehn Sekunden führen zu einer Verschlechterung der Prognose. Die optimale Eindrücktiefe bei Erwachsenen liegt bei mehr als 4,5 cm. Sehr umfangreiche japanische Daten bestätigen erneut: Notärzte verdoppeln bis verdreifachen die Überlebensrate. Adrenalin ist weiterhin in der Diskussion. Die einzige randomisierte, kontrollierte Studie, die eine Verbesserung des Überlebens mit Adrenalin zeigte, musste wegen öffentlicher Proteste – eine Randomisierung in die Kontrollgruppe erschien unethisch – frühzeitig abgebrochen werden. Selbst im amerikanischen Paramedic-System – mit vergleichsweise geringem Intubationserfolg – ist die Intubation im Gegensatz zur Verwendung supraglottischer Atemwegshilfen mit einem besseren Überleben assoziiert.

Zahlreiche Registerstudien zeigen: Patienten nach prähospitalem Kreislauf-Stillstand überleben dann besser, wenn sie in ein Zentrum („Cardiac Arrest Center“) mit einem höheren „case load“ und der Möglichkeit zu einer Koronarintervention eingeliefert werden. Mehr als 50 % der Patienten nach prähospitalem Kreislauf-Stillstand haben als Ursache einen Herzinfarkt. Werden die infarktassoziierten Koronarien innerhalb von zwei Stunden dilatiert, verbessert dies auch bei diesen Patienten deutlich die Prognose. Darüber hinaus zeigt eine Interventionsstudie: Ein Debriefing des Teams verbessert die Qualität der Reanimation und die Überlebensrate.

„All that is needed is two hands“

Eine manuelle Reanimation ist genauso effektiv wie die Verwendung mechanischer Reanimationshilfen. Dies gilt sowohl für den LUCAS als auch für den Autopulse. In einigen Studien fand sich sogar ein schlechteres neurologisches Ergebnis bei Verwendung mechanischer Reanimationshilfen. Der Einsatz solcher Reanimationshilfen führt unvermeidlich zu einer gewissen Unterbrechung der Thoraxkompressionen, die natürlich immer so kurz als möglich sein muss. Ein sinnvoller Einsatz solcher Geräte ist in besonderen Situationen wie bei Reanimationen während eines Transportes, bei sehr langer Reanimationsdauer und natürlich im Herzkatheterlabor vorstellbar.

Kouwenhoven, Jude und Knickerbocker haben in ihrer Erstveröffentlichung zur Wiederentdeckung der kardiopulmonalen Reanimation 1960 im JAMA geschrieben: „Anyone, anywhere, can now initiate cardiac resuscitative procedures. All that is needed is two hands.“ Also: Jeder kann es, überall geht es, es ist kinderleicht. Und das ist hochaktuell. Eine Reanimation durch Laien verdoppelt bis vervierfacht die Überlebensrate. Auch Leitstellendisponenten können Laien sehr gut am Notruftelefon in Herzdruckmassage instruieren. Die „Number Needed to Treat“ dieser sog. Telefonreanimation liegt bei sieben: Das ist extrem effektiv – man muss es siebenmal machen, um ein Leben zusätzlich zu retten! In Deutschland wird die Telefonreanimation von immer mehr Leitstellen durchgeführt, und in Bayern ist sie bereits landesweit verpflichtend. Der GRC hat entsprechende Anleitungen publiziert (www.grc-org.de). Auch intelligente Gesamtsysteme, in denen in der Nähe befindliche Ersthelfer per Smartphone gleichzeitig mit dem Rettungsdienst alarmiert werden, scheinen Vorteile zu bringen.

Sollen wir weiterhin kühlen?

In 2013 wurde an mehr als 900 Patienten eine Zieltemperatur von 33 ºC mit einer von 36 ºC verglichen. Überlebensrate, neurologisches Ergebnis und Nebenwirkungen unterschieden sich in beiden Gruppen nicht. Anders als bei uns wurden hier 73 % der Patienten durch Laien wiederbelebt, die mediane Dauer der Ischämie betrug nur eine Minute (!); und die Überlebensrate lag bei 50 %. Würde man bei einer Ischämiedauer von einer Minute Unterschiede zwischen 33 und 36 °C erwarten? Unserer Patenten sind derzeit noch anders. Das ILCOR hat 2013 nach Publikation dieser Studie empfohlen, Patienten weiterhin zu kühlen. Ein weiteres ILCOR-Statement erwarten wir in diesen Wochen. Fieber sollte in jedem Fall mindestens für 72 Stunden vermieden werden, ebenso eine Hyperoxie.

Prognostizierung

Der ERC hat aktuell – gemeinsam mit der European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) – eine Handlungsempfehlung zur Prognosestellung nach Herz-Kreislauf-Stillstand publiziert. Das Problem ist: Manche Patienten mit guter Prognose wachen erst Tage oder Wochen nach einem Kreislauf-Stillstand wieder auf. Und wir müssen davon ausgehen, dass bei etwa 10 % der Patienten, bei denen wir in der Vergangenheit unsere Therapie eingestellt haben, mit einem guten Überleben zu rechnen gewesen wäre. Leider gibt es keine ausreichend „gepowerten“ Studien zur Prognostizierung nach Kreislauf-Stillstand. Heute gilt: Eine Prognostizierung sollte frühestens 72 h nach Kreislauf-Stillstand durchgeführt werden. Erst dann sollten Pupillen- und Cornealreflexe sowie somatosensorisch evozierte Potentiale – dank einer falsch-positiven Quote von weniger als 5 %, was immer noch hoch ist – zur Prognostizierung herangezogen werden. Sämtliche weitere Verfahren sind noch deutlich unsicherer. Sie sollten daher immer nur in Kombination und frühestens nach weiteren 24 Stunden erwogen werden. In keinem Fall dürfen eine Therapie limitierende Entscheidungen auf einem einzigen Parameter basieren. Biomarker wie NSE und S100 haben nach Hypothermie keine solide Relevanz.

Und was hilft noch sehr viel mehr als all dies?

Der Beginn der Reanimation durch Laien. Bei uns dauert es acht bis 12 Minuten und mehr bis zum Eintreffen des Notarztes. Und bereits nach drei bis fünf Minuten stirbt das Gehirn. In 60 – 70 % ist der Kreislauf-Stillstand bezeugt, und meist passiert dieser zu Hause. Der Beginn der Reanimation durch Laien kann daher entscheidend helfen. Bei Erwachsenen reichen anfangs alleinige Thoraxkompressionen völlig aus, es ist noch genug Sauerstoff im Körper.

Im Rahmen unserer „Woche der Wiederbelebung“ gibt es bundesweit zahlreiche Initiativen zur Erhöhung der Rate der Laienreanimation, mit sehr positiven Effekten („Ein Leben retten – 100pro Reanimation“; www.einlebenretten.de). Das Deutsche Reanimationsregister der DGAI zeigt uns: Die Rate der Laienreanimation lag bis 2012 bei 15 – 20 %, und jetzt stieg diese auf über 30 % an. Und Deutschland ist auch mit einer Laienreanimationsquote von 30 % immer noch Entwicklungsland. Holland und Skandinavien liegen bei 60 – 80 %. Wenn wir diese Quote auch bei uns erreichen, dann werden wir jährlich 10.000 Menschenleben zusätzlich retten (https://www.youtube.com/watch?v=ki1vXeZWCgc/https://www.youtube.com/watc...).

„Was Hänschen lernt, vergisst Hans nimmermehr“

Aus jahrzehntelangen Erfahrungen in Skandinavien wissen wir: Die Ausbildung in Wiederbelebung muss bereits im Schulalter erfolgen. Sie hat mittelfristig einen großen Impact auf die Überlebensrate. Eine Doppelstunde pro Jahr ab der 7. Klasse ist ausreichend. Lehrer, die durch medizinisches Personal entsprechend ausgebildet sind, können dies sehr gut machen. Viele haben auch bei uns schon Schüler und Lehrer ausgebildet. Und alle waren immer begeistert. Und die Schüler nehmen das mit nach Hause, werden wichtige Multiplikatoren, sie zeigen das ihren Eltern, Großeltern und Geschwistern. Seit Juni 2014 empfiehlt die Kultusministerkonferenz – aufgrund einer Initiative der Deutschen Anästhesiologie gemeinsam mit dem GRC – eine solche Schülerausbildung. Und seit diesem Jahr unterstützt auch die Weltgesundheitsorganisation (WHO) unsere Initiative „Kids save lives“. Ein detailliertes Ausbildungskonzept für den Reanimationsunterricht in Schulen stellt der GRC gemeinsam mit allen Hilfsorganisationen zur Verfügung (www.grc-org.de).

Der Herz-Kreislauf-Stillstand als dritthäufigste Todesursache, die Laienreanimation, die Schülerausbildung in Wiederbelebung und die Telefonreanimation benötigen deutlich mehr Aufmerksamkeit, Unterstützung und Forschung – und einen deutlich größeren Platz in unseren Herzen und in unserer Gesellschaft – „Es braucht eine Gesellschaft, um Leben zu retten.“

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