IT & Kommunikation

Telemonitoring bei Herzinsuffizienz hilft nicht immer

14.02.2011 -

Das Telemonitoring von Herzinsuffizienz-Patienten hat große Chancen, Bestandteil der Regelversorgung zu werden. Sie ist prädestiniert, weil Geräte warnen können, bevor die Symptome die Patienten zum Krankenhausaufenthalt treiben oder zum Notfall werden. Telemedizin kann ein ambulantes Eingreifen ermöglichen, bevor es zu teuren Einweisungen kommt.

Tatsächlich schilderte Dr. Markus Müschenich, Vorstand der Sana Kliniken, bereits beim Medica Media Forum: „Wenn wir heute vernünftige Medizin machen wollen, dann können wir nicht damit aufhören, dass wir Patienten entlassen." Die Sana Kliniken wollen die Versorgung steuern und haben eigens dazu ein Kompetenzzentrum „Neue Versorgungsformen" gegründet. Natürlich stellt sich zuvor die Frage, was das Telemonitoring den Patienten mit Herzinsuffizienz konkret bringt. Und hier wurden beim vergangenen Jahreskongress der American Heart Association in Chicago Antworten erwartet.

Kein Nutzen beim primären Endpunkt, kein Vorteil des Telemonitoring bei der Häufigkeit der Krankenhausaufenthalte. Das sind fatale Ergebnisse der US-amerikanischen Studie „Telemonitoring and Heart failure", bei der mehr als 1.600 Patienten mit mindestens einem Herzinsuffizienz-bedingtem Krankenhausaufenthalt 180 Tage lang beobachtet wurden. Sie wurden zufällig verteilt auf zwei Gruppen: eine, die die herkömmliche Betreuung erfuhren, und eine andere, die Telemonitoring mit einem computerbasierten Assistenzsystem erlebten. Bei den Endpunkten gab es keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen.

Bei stabilen ambulanten Patienten mit einer chronischen Herzinsuffizienz reduziert die Telemedizin weder die Gesamtsterberate noch die Häufigkeit der Krankenhausaufenthalte. Zu diesem Schluss kam auch die deutsche Telemedical Interventional Monitoring in Heart Failure (TIM-HF), die im Rahmen des Projektes „Partnership for the Heart" durchgeführt wurde. Projektpartner sind Aipermon, Bosch, InterComponentWare, T-Mobile, Barmer GEK und Bosch BKK. Doch die Studie hörte an diesem Punkt nicht auf.

So konnten die Macher auch belegen, dass die telemedizinische Betreuung sehr wohl die Lebensqualität verbessern kann. Bei Hochrisikopatienten wurde sogar eine geringere Sterblichkeit gemessen. Es kommt also auf das Klientel an. Der Beobachtungszeitraum lag bei einem Median von 26 Monaten. Hier wurden die 710 Patienten in eine herkömmlich therapierte Gruppe eingeteilt und in eine, bei der ein Telemonitoring-System eingesetzt wurde, welches die Fernbeobachtung von Patienten mittels Messung und Übertragung von zahlreichen Vitalparametern realisiert. Bei akuten Herzbeschwerden konnten die Patienten über ein Hausnotrufsystem per Knopfdruck eine Sprachverbindung zum Telemedizinischen Zentrum aufbauen.

Alle Messwerte ebenso wie Daten zur Krankheitsgeschichte wurden in einer elektronischen Patientenakte gespeichert, auf die die telemedizinischen Zentren der Charité und des Robert-Bosch-Krankenhauses zugreifen konnten. „Mit der Studie steht nun fest, dass die Telemedizin klar umrissenen Patientengruppen nützt", zieht Dr. Friedrich Köhler, Principal Investigator und Leiter des Zentrums für kardiovaskuläre Telemedizin an der Charité, das Fazit dieser Studie. Solche Verfahren scheinen bei Herzinsuffizienz dann Sinn zu machen, wenn die Patienten mindestens einmal aufgrund ihrer Erkrankung im Krankenhaus waren. Sie müssen also krank sein, aber nicht zu krank: Eine Mindestfähigkeit des Herzens zur Kontraktion ist notwendig. Und die Patienten müssen in der Lage ist, sich aktiv einzubringen.

Es gibt eine Vielzahl an Telemonitoring-Ansätzen, die getestet werden. Da ist z.B. der Zusammenhang zwischen Wassergehalt in der Lunge, also der translokalen Impedanz, und Symptomen der Herzinsuffizienz, die das OptiVol bei einigen implantierbaren Defibrillatoren (ICD) von Medtronic nutzt. Prof. Dr. Ali E. Erdogan, Universitätsklinikum Gießen und Marburg (Standort Gießen), schildert, dieses System ermögliche es, eine Hospitalisierung im Durchschnitt 13 Tage vorherzusehen. Die randomisierte OptiLink-HF-Studie startete 2008 und soll den Nutzen prüfen. Studienzentrum ist die Medizinische Hochschule Hannover. Die OptiVol-Messung mit CareLink wird mit der optimalen medizinischen Therapie bezüglich Krankenhausaufenthalt und Sterberate verglichen. Das Studienende ist für Ende 2011 bis Anfang 2012 vorgesehen.

Ebenfalls invasiv sind Monitorkonzepte der telemedizinischen Druckmessung in der Lungenarterie oder im linken Vorhof. Bei hohem Druck steigt das Risiko zu sterben. Hier gibt es das CardioMEMS' heart-failure (HF)-Druckmesssystem, bei dem eine Sonde, ein pulmonaler-arterieller (PA) Drucksensor, über einen Katheder in die Lungenarterie eingesetzt wird. Über Funk werden die Daten an eine externe Messeinheit gesendet. Zielwerte für Lungendruck werden festgelegt und versucht, mit der Gabe von Arzneimitteln einzuhalten. In der Champion-Studie wurde bei schwer kranken Patienten gezeigt, dass dies tatsächlich zu einer ziemlich deutlichen Verringerung der Krankenhausaufenthalte führt.

Ein ähnliches System wird näher am Herzen, am linken Vorhof (LA), eingesetzt. Beim HeartPOD kommuniziert der linksatriale Drucksensor mit einem Smartphone. Täglich zwei Mal bestimmt der Patient seine Werte und sendet diese an den Arzt, was eine tagesaktuelle Therapieanpassung möglich macht.

In einer Beobachtungstudie mit 40 Patienten, der Homeostasis Studie, zeigte sich eine starke Verringerung der Krankenhausaufenthalte. „Das chronische Monitoring des PA/LA weist ein geringes prozedurales Risiko auf und liefert zuverlässige chronische Druckwerte", meint Prof. Dr. Patrick Schauerte, Universitätsklinikum der RWTH Aachen. Erste Beobachtungsstudien seien vielversprechend, allerdings weitere randomisierte klinische Studien mit Kontrollgruppen erforderlich zur medizinischen und ökonomischen Bewertung.


Ebenfalls in Entwicklung ist ein biomarkerbasiertes Therapie-Monitoring. Die Werte des B-Typ-natriuretischen Peptid (BNP) steigen bei erhöhter Wandspannung durch Volumen- oder Drucküberlastung im linken und rechten Ventrikel des Herzens. Tatsächlich gibt es bereits ein „Heart Check Device", mit dem BNP im kapillaren Vollblut bestimmt werden kann. Laut Prof. Dr. Heinz Völler, Ärztlicher Direktor, Innere Medizin - Kardiologie, Klinik am See Rüdersdorf, wird zurzeit ein BNP-basiertes Home Monitoring evaluiert.

Bereits seit Januar 2006 bietet die Deutschen Stiftung für chronisch Herzkranke in Zusammenarbeit mit der Techniker Krankenkasse das Integrierte Versorgungsprogramm „Telemedizin fürs Herz" an. „Hier setzt man auf weniger Technologie und mehr Schulungsmaßnahmen", schildert Dr. Thomas Helms, Vorstand der Stiftung. Schwer erkrankte (NYHA III) Patienten bekommen eine Waage - eine plötzliche Gewichtszunahme kann auf eine Herzinsuffizienz-bedingte Flüssigkeitseinlagerung hinweisen - und ein Blutdruckmessgerät, die ihre Werte per Bluetooth ans Handy und dann weiter übertragen können.

Nicht nur die Telemedizin - das gesamte Schulungs- und Betreuungskonzept „Telemedizin fürs Herz" hat sich nach Meinung der Macher nicht zuletzt aufgrund der engen Abstimmung mit den behandelnden Ärzten vor Ort als geeignet gezeigt, die Leitliniengerechtigkeit der Medikation von Patienten mit chro-nischer Herzinsuffizienz zu fördern und die Sterblichkeit und die Zahl der Krankenhausaufenthalte der teilnehmenden Patienten deutlich zu reduzieren. Auf ihrer Website unter http://www.dsck.de/cont_05.html sieht sich die Stiftung bestätigt: „Sowohl die Ergebnisse einer ersten gesundheitsökonomi-schen Evaluation als auch eine von der Techniker Krankenkasse durchgeführte Zufriedenheitsbefragung belegen, dass das Programm die in es gesetzten Erwartungen mehr als erfüllt."

Noch in der WHARF-Studie berichteten Goldberg et al. von einer Abnahme der Sterberate um 56% durch ein Gewichtsmonitoring. Sollten sich solche Werte bestätigen lassen, dann wäre dies ein gutes Argument für die telemedizinische Betreuung herzinsuffizienter Patienten mittels externer Messgeräte.

Zurzeit existiert in Deutschland noch keine flächendeckende telemedizinische Infrastruktur zur Betreuung von Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz. Nur ein sehr geringer Teil der betroffenen Patienten wird in differenten Programmen telemedizinisch überwacht. Wird sich dies grundsätzlich ändern?

Wie auch immer die laufenden Studien und Projekte ausgehen werden. Sicher ist bereits jetzt, dass nicht jedes telemedizinische Verfahren für jeden Patienten infrage kommen wird. Für eine gut definierte Patientengruppe aber schon.

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