Universitätsklinikum Frankfurt: Gründung des Leberzentrums. Speziell Lebererkrankungen bieten als System-, Stoffwechsel- und Entzündungserkrankungen mit Ausbildung von Tumoren (Neoplasmen) eine große Bandbreite für komplexe medizinische Problemstellungen, welche sich an unterschiedliche medizinische Fachrichtungen richten. Dies sind vor allem die internistische Hepatologie, die diagnostische und interventionelle Radiologie sowie die onkologische und Transplantationschirurgie. Das Leberzentrum Frankfurt am Main des Klinikums der J. W. Goethe-Universität bietet seit 1. März als interdisziplinäres hepatobiliäres Zentrum das erforderliche komplette Spektrum für sämtliche medizinische Fragestellungen auf dem Gebiet der Lebererkrankungen an. Es ist dahingehend neben der Medizinischen Hochschule Hannover in dieser fachlichen Konstellation bundesweit einzigartig. Als neu berufener Klinikdirektor der Medizinischen Klinik I hat Prof. Dr. Stefan Zeuzem gemeinsam mit Prof. Dr. Thomas J. Vogl, Direktor des Instituts für Diagnostische und Interventionelle Radiologie (IDIR), und Prof. Dr. Bechstein, Direktor der Klinik für Allgemeinund Gefäßchirurgie, das Leberzentrum Frankfurt am Main ins Leben gerufen.

Aktuelle Hepatologie: Im Spannungsfeld zwischen Fortschritt und Tabuisierung

Infektionen mit den Hepatitis-Viren zählen zu den Hauptauslösern schwerwiegender chronischer Lebererkrankungen. Über eine Million Menschen in Deutschland leiden an einer chronischen Infektion mit dem Hepatitis-C- oder -B-Virus (HCV und HBV). In einem epidemiologischen Bulletin schreibt das Robert-Koch-Institut der Virushepatitis B und C eine „erhebliche gesundheitspolitische Bedeutung“ zu wegen der möglichen Folgen chronischer Infektionen wie der lebensbedrohlichen Leberzirrhose und dem Leberzellkarzinom (HCC). Eine Verdopplung der Neuerkrankungen an Leberkrebs in den letzten drei Jahrzehnten wird mit einer HCV-Infektion in Verbindung gebracht. Schwerwiegende Lebererkrankungen ließen sich häufig vermeiden, angesichts diagnostischer Möglichkeiten und therapeutischer Verfahren mit guten Heilungsaussichten. Dass Betroffene häufig erst spät zum Arzt gehen, ist durch die uncharakteristischen Beschwerden bei Lebererkrankungen begründet. Zusätzlich kursieren heute auch falsche Vorstellungen über Ursachen und Behandlungsmöglichkeiten bei Lebererkrankungen. Die „Hep- Net-Studie“ der Deutschen Leberhilfe brachte bei einer Befragung von Hepatitis- Patienten eine weit verbreitete Unkenntnis über Ansteckungswege, Heilungsprognosen und -aussichten zutage. Zudem steht die Hepatitis in dem Ruf, die Krankheit der Drogen- oder Alkoholabhängigen zu sein. „Mangelnde Kenntnis, verbunden mit einer solchen Erkrankung, deren Symptome häufig unspezifisch sind, kann für den Betroffenen trotz eines weit fortgeschrittenen medizinischen und pharmakologischen Erkenntnisstands fatale Folgen haben“, meint Prof. Zeuzem. „Das Ursachenspektrum von Lebererkrankungen ist sehr komplex, wir müssen neben reinen medizinischen Faktoren auch andere, etwa soziale Phänomene und gesellschaftliche Trends berücksichtigen“, so der Experte weiter. Gemeint sind Trends im Ernährungsverhalten, im Umgang mit Medikamenten, die zur Fettleberhepatitis, der nicht-alkoholischen Steatohepatitis (NASH) sowie zu toxischen Schäden führen können. Gemeint ist damit auch der Anstieg bei chronischen Virushepatitis-Erkrankungen in Deutschland und weltweit im Zuge der globalen Vernetzung.

NASH und Virushepatitis C: Unterschätzte Verbreitung und Folgen

Immer häufiger wird die Diagnose von NASH und der chronischen Hepatitis gestellt. Von NASH sind vor allem Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2, Adipositas (Übergewicht), mit einem metabolischen Syndrom oder einer Unterempfindlichkeit gegen Insulin betroffen. Nach dem Mikrozensus für das Jahr 2005 ist fast die Hälfte der Bevölkerung (in Hessen) übergewichtig. Zu NASH kommt es infolge einer Störung des Gleichgewichts zwischen der Bildung von Neutralfetten durch die Leberzellen und der Abgabe dieser Neutralfette an die Blutbahn. Die Verfettung der Leberzellen führt über komplexe weitere Mechanismen zu einer Entzündung im Lebergewebe. Die Folge ist zunächst das Absterben von Leberzellen infolge der chronischen Entzündung. Langfristig führt diese zur Entstehung von Bindegewebe, woraus sich im fortgeschrittenen Stadium eine Leberzirrhose bilden kann. „Aufgrund einer immer häufiger werdenden Fettleibigkeit und Fehlernährung ist von einer Zunahme von NASH in Deutschland auszugehen; zwischen 2 und 4 % der Bevölkerung dürften bereits an einer NASH leiden“, meint Prof. Zeuzem. Bei der Hepatitis-C-Virusinfektion sind die Symptome wie bei anderen Lebererkrankungen unspezifisch, die Prognose bei später Erkennung umso schlechter. Eine HCVInfektion, bei der es zu einer chronischen Entzündung der Leber kommt und das Erbgut der Leberzelle geschädigt wird, zählt zu den Hauptauslösern eines hepatozellulären Karzinoms (HCC), Leberkrebs. Zu den Folgeschäden der Hepatitis C zählt bei ca. 30 % der Patienten, je nach Höhe des Alters, auch die Leberzirrhose. Die Medizinische Hochschule Hannover bezeichnet den Anteil der Hepatitis-Viren als assoziierte Fälle mit HCC „dramatisch ansteigend“, so hätten mehr als die Hälfte aller Leberkarzinom-Patienten bereits eine chronische Virushepatitis durchlaufen. Die Früherkennung spielt dabei eine entscheidende Rolle, Leberkarzinome rechtzeitig zu erkennen und wirksam zu behandeln. „Wir bieten ein effizient vernetztes medizinisch- wissenschaftliches Zentrum, das angesichts der Folgeschäden, die von Lebererkrankungen wie NASH, den viralen Hepatitiserkrankungen, den Autoimmunund den toxisch bedingten Erkrankungen ausgehen können, wichtig ist“, erklärt Prof. Zeuzem. „Dies gilt besonders für die Prävention einer chronischen Entzündung und lebensbedrohlicher Stadien der Erkrankung“, so der Experte.

Mit dem All in one-Prinzip gegen Leberkrebs

Bösartige Lebererkrankungen gehören zu den weltweit am meisten verbreiteten Tumoren. Auch ist die Leber von allen Organen am häufigsten von Tumoren betroffen. Dies gilt für Primärtumore der Leber als auch für die Tumorabsiedelung (Metastasen), deren Ursprung Tumore anderer Organe sind. Dies können Darmtumore (Kolonkarzinom und Rektumkarzinom), Brustkrebs (Mammakarzinom), Hautkrebs (Melanom), Bauchspeicheldrüsenkrebs und das Magenkarzinom sein. Nur 5 % aller Lebermetastasen lassen sich mit einer Heilungschance chirurgisch entfernen, dies bei einer 25 bis 35%igen Wahrscheinlichkeit, dass der Patient noch weitere fünf Jahre lebt. Jede Therapie ist je nach Stadium und Typ der Leberkrebserkrankung individuell ausgerichtet und bedarf der intensiven interdisziplinären Zusammenarbeit zwischen den genannten Bereichen. Bei HCC ist eine völlige Heilung nur durch eine operative Entfernung oder eine Lebertransplantation zu erreichen. Die Entscheidung für eine Operation eines Leberkarzinoms ist vom Stadium der Erkrankung abhängig. Die hepatobiliäre Chirurgie des Leberzentrums Frankfurt unter der Leitung von Prof. Dr. Bechstein ist Teil der Klinik für Allgemein- und Gefäßchirurgie. Das Frankfurter Universitätsklinikum, als Beispiel, ist in Hessen als einziges ein ausgewiesenes Transplantationszentrum für die Übertragung der Organe Leber, Herz, Lunge, Nieren und Bauchspeicheldrüse – auch in Kombination. Seit Ende 2002 wurden hier 138 Lebertransplantationen durchgeführt. Eine Übertragung der Leber kann bei einer weit fortgeschrittenen Zirrhose, je nach Ausmaß der bindegeweblichen Veränderungen notwendig werden, wenn ein zu großer Anteil des Lebergewebes durch Bindegewebe ersetzt wurde. Neben der Transplantation bieten Bechstein und sein Team die Möglichkeiten der atypischen (nicht-anatomischen) Keilresektion, der Segmentresektion, der Hemihepatektomie (hälftige Entfernung) rechts oder links und einer erweiterten Hemihepatektomie. Kommt eine chirurgische Entfernung des Tumors aufgrund seiner Größe und Lage nicht in Frage oder ist sie zu riskant, dienen neoadjuvante chemotherapeutische Verfahren dazu, durch Verkleinerung Lebermetastasen in einen operablen Zustand zu bringen. Alternativ zur chirurgischen Resektion bietet das IDIR des Leberzentrums Therapieoptionen an.

Therapieoptionen bei Lebertumoren und -metastasen

In enger Zusammenarbeit mit der Onkologischen Chirurgie nimmt die Diagnostische und Interventionelle Radiologie eine komplementäre und unterstützende Funktion ein: interventionell-radiologische Verfahren vermeiden den chirurgischen Eingriff oder ergänzen im Nachgang eine chirurgische Behandlung. Das Leberzentrum Frankfurt verfügt mit dem IDIR über sämtliche minimal invasiven diagnostischen und therapeutischen Eingriffe zur Behandlung von Lebertumoren. Dies umfasst minimal invasive Tumortherapien mittels transarterieller Chemoembolisation (TACE), die Laserabtragung mit der MRT-gesteuerten laserinduzierten Thermotherapie (LITT) und intraarterieller Chemotherapie (Leberperfusion). Für die Durchführung und Steuerung der interventionellen Therapieverfahren setzt das IDIR modernste bildgebende Technik ein: hochauflösende Ultraschallgeräte (Sonographie und Dopplersonographie) für die Darstellung auch kleiner Lebertumoren, kontrastmittelgestützt, um Sitz und Größe des Tumors besser darzustellen. Mittels der mehrzeiligen Computertomographie (MDCT) lassen sich sämtliche inneren Organe des Abdomens im Querschnitt abbilden. Kleinste Leberkarzinome und Tumoren der Gallenwege sowie Gefäße in deren umliegenden Bereichen macht die Magnetresonanztomografie (MRT) in Schnittbildern von sehr hoher Auflösung sichtbar. „Speziell bei der Behandlung des HCC und des Gallengangskarzinoms erweist sich die Zusammenarbeit zwischen der diagnostischen und interventionellen Radiologie und der onkologischen Chirurgie mit einer interdisziplinären Fallkonferenz eines Tumorboard als sehr effektiv“, erklären Prof. Vogl und Prof. Bechstein.

Blockieren, Lasern und Erhitzen

Die transarterielle Chemoembolisation (TACE) bei Lebermetastasen macht die Konzentration einer viel höheren Dosis eines Chemotherapeutikums auf die befallene Tumorregion möglich. Das Therapeutikum wird dabei selektiv intraarteriell injiziert. Zugleich blockiert ein gallertartiges Embolisat versorgende Blutgefäße des Tumors. Dieses lokale Verfahren eignet sich für Patienten, die eine systemische Chemotherapie nicht vertragen. Laufende Studien testen diese Methode bei Lebermetastasen der Bauchspeicheldrüse, der Gallenwege und des kolorekatalen Karzinoms. Mit dem Therapeutikum Gemcitabin testet das IDIR eine TACE-Methode, die gute Ergebnisse mit milderen toxischen Eigenschaften als Chemotherapeutikum zeigt. Ist eine Heilung durch chirurgische Resektion nicht mehr möglich, sind Verfahren des IDIR in der interventionellen Onkologie, unter anderem die regionale Chemotherapie und die MR-gesteuerte Abtragung von Tumorgewebe unter Einsatz der laserinduzierten interstitiellen Thermotherapie (LITT), Erfolg versprechende Konzepte. LITT ist ein ambulantes Verfahren zur Behandlung von Tumorabsiedelungen in der Leber. Dabei wird eine Lasersonde direkt in den Tumor vorgeschoben und mittels CT positioniert. Die eigentliche Laserbehandlung führt der Radiologe per Kernspintomographen durch, indem er mit dem Laser das Gewebe der Tumorabsiedelung in der Leber unter genauer Beobachtung am Bildschirm verödet. Dieses Verfahren kann je nach Größe und Zahl der zu therapierenden Läsionen wiederholt durchgeführt werden.