Septische Revisionsendoprothetik: Die lokale antibiotische Therapie von periprothetischen Infekten ist die Basis für einen erfolgreichen Prothesenwechsel. Durch Spacer aus Zement, die über einen langen Zeitraum Antibiotika abgeben, lässt sich die Zwischenphase bei zweizeitigem Wechsel für eine effektive Keimelimination nutzen.

„Unklare Schmerzen nach Implantation einer Endoprothese gelten so lange als periprothetischer Infekt, bis das Gegenteil bewiesen ist!", stellte Prof. Dr. Bernd Fink, Ärztlicher Direktor der Orthopädischen Klinik Markgröningen, gleich eingangs des Satellitensymposiums anlässlich des DKOU 2011 klar. Das Risiko für einen periprothetischen Infekt ist je nach Lokalisation der Endoprothese sehr unterschiedlich: Bei Hüftendoprothesen liegt es bei 1-1.5%, am Knie ebenfalls noch unter 2%, am Ellbogen jedoch zwischen 7 und 9%. Die Chirurgen bezeichnen Infekte, die innerhalb der ersten vier Wochen nach dem Eingriff auftreten, als „Frühinfekte", alle erst später erkennbaren als „Spätinfekte" - wobei dies jedoch eine „weiche Grenze" ist, wie Fink eingestand.

Mikrobiologen definieren etwas genauer: Frühinfekte sind für sie innerhalb von zwei Monaten postoperativ auftretende Infekte, die perioperativ, meist als Wundinfekte, entstehen und häufig durch Staphylococcus epidermidis hervorgerufen werden, sagte Prof. Dr. Sören Gatermann, Geschäftsführender Direktor des Instituts für Hygiene und Mikrobiologie der Ruhr-Universität Bochum. „Verzögerte Infekte" geben sich innerhalb von zwei Jahren nach dem Eingriff zu erkennen und entstehen intraoperativ meist durch koagulase-negative Stäbchen. Spätinfekte nach mikrobiologischer Definition treten noch jenseits dieses Zeitraums auf, werden hämatogen überwiegend durch Staphylococcus aureus hervorgerufen und „sind nicht zu verhindern", unterstrich Gatermann.

Nicht unmittelbar postoperativ auftretende Infekte sind schwieriger zu diagnostizieren als frühe, weil die klassischen Entzündungszeichen sowie klar erhöhte Laborwerte oft fehlen. Zur sicheren Diagnostik ist in aller Regel eine Biopsie notwendig, bei der sowohl Gewebe aus verschiedenen Stellen als auch Gelenkflüssigkeit gewonnen werden müssen. Die Therapie erfolgt zweigleisig: als systemische Therapie nach Antibiogramm und als lokale Antibiose, die nach Empfehlung von Prof. Gatermann möglichst auch nach Antibiogramm erfolgen sollte. Zusätzlich empfahl der Mikrobiologe, Kombinationen statt Einzelsubstanzen zu verabreichen und den oberen Dosisbereich zu wählen. Ein Biofilm soll gar nicht erst entstehen.

Bei der lokalen Therapie ist das ausgiebige Débridement mit kompletter Entfernungallen möglicherweise keimbesiedelten Materials unumstritten. Doch anschließend stellt sich die Frage nach dem ein- oder zweizeitigen Vorgehen für den Prothesenwechsel. Prof. Fink stellte fest, dass beim Spätinfekt der Hüfte das zweizeitige Vorgehen gegenwärtig als Golden Standard gilt und nach Studiendaten eine etwa 10% höhere Erfolgsrate gegenüber einzeitigem Wechsel aufweist. Für die Phase zwischen den beiden Eingriffen implantiert er Spacer aus Zement mit einem selbst zugemischten hohen Antibiotikaanteil von über 10 %, also in einem Bereich, der die Festigkeit des Zements bereits reduziert und daher für eine dauerhafte Versorgung nicht geeignet wäre. Auf diese Weise gewinnt man mehrere Vorteile: Zum einen ist die Stabilität des Gelenks höher als ohne Spacer, zum anderen lassen sich hohe Antibiotikakonzentrationen in die Infektregion bringen. Schließlich gestaltet sich auch die Reimplantation der neuen Endoprothese technisch einfacher, da das Gewebe weniger vernarbt ist. Um zu überprüfen, ob die Antibiotikafreisetzung aus den Spacern auch über einen langen Zeitraum ausreicht, hat Prof. Fink 14 ausgebaute Spacer untersucht. In allen Fällen konnte er nach mehr als sechs Wochen noch Antibiotika-Konzentrationen oberhalb der MHK (minimalen Hemmkonzentration) nachweisen. Als Wirkstoffe für die lokale Therapie stehen Gentamycin und Clindamycin im Vordergrund.

Am Knie liegt die Erfolgsrate des zweizeitigen Vorgehens bei über 90 %, zu einzeitigem Wechsel gibt es nur wenige Daten. Prof. Fink hat selbst bei 63 Patienten einen einzeitigen septischen Wechsel einer Knieendoprothese durchgeführt und konnte berichten, dass vor allem bei infiziertem Oberflächenersatz in diesem Kollektiv das einzeitige Vorgehen dem zweizeitigen nicht unterlegen war - immer unter der Voraussetzung, dass der verursachende Keim bekannt ist und eine Antibiotika-Therapie nach Keimbestimmung erfolgen kann.

Quelle: „Septische Revisionsendoprothetik - eine interdisziplinäre Herausforderung" Symposium im Rahmen des Deutschen Kongresses für Orthopädie und Unfallchirurgie. Berlin, 27. Oktober 2011, Veranstalter: Heraeus Medical GmbH