Diabetestherapie in Bewegung

  • Prof. Dr. Michael Nauck, Tagungspräsident der 45. Jahrestagung der DDG in StuttgartProf. Dr. Michael Nauck, Tagungspräsident der 45. Jahrestagung der DDG in Stuttgart
  • Prof. Dr. Michael Nauck, Tagungspräsident der 45. Jahrestagung der DDG in Stuttgart
  • Prof. Dr. Thomas Danne, Vorstand DiabetesDE

Die Befürchtung, dass sich der Erfolg der DDG-Herbsttagung 2009 in Berlin auf die Resonanz beim Frühjahrskongress - der 45. Jahrestagung der DDG in Stuttgart - niederschlagen würde, konnte von der Fachgesellschaft nicht bestätigt werden. Eine Begründung dafür sei der hohe Anspruch an das wissenschaftliche Programm, bei dem in diesem Jahr der Fokus auf Medikation, Sport und Ernährung gelegt wurde. Das Motto hieß, wie Diabetologie auch als Fach verstanden werden will: „Diabetestherapie in Bewegung".

Das inhaltliche Spektrum war breit. Der Themenbogen reichte von molekularen Auswirkungen körperlicher Aktivität, Pathophysiologie oder Epigenetik des neonatalen Diabetes, über neue Substanzen, Versorgung und innovative Konzepte bis zum Betazell-Ersatz als Therapie.

Diabetologie in Bewegung bedeutet auch, dass alles im Fluss ist. „Das Angebot von Therapiemöglichkeiten ändert und erweitert sich, sodass immer wieder bewertet werden muss", erklärte Tagungspräsident Prof. Dr. Michael Nauck. Bis 2007 waren gerade einmal fünf Medikamentenklassen bekannt, mit denen Diabetes behandelt wurde. Inzwischen seien zwei Sub-stanzklassen hinzugekommen, in verschiedenen Ausfertigungen der darin vorkommenden Wirkstoffe.

Die DDG rechne damit, dass diese Entwicklung in den nächsten Jahren zunimmt. Am Horizont zeichne sich schon eine weitere Medikamentenklasse ab, die die Ausscheidung von Glukose im Urin verstärkt, darüber den Blutzucker senkt und die Gewichtsabnahme erleichtert. In früheren Stadien der Erkrankung gebe es neue Ideen, was einen Einfluss darauf hat, wie die Fachgesellschaft Leitlinien definiert. Mit weniger Wirkstoffen sei das leichter zu realisieren, heute muss die Therapieentscheidung individueller getroffen werden, auch in Abhängigkeit zu Kosten, Risiko und Nutzen.

Von den fünf alten Medikamentenklassen zur Behandlung des Typ-2-Diabetes sind drei in der Lage gewesen, eine Gewichtzunahme auszulösen. Das steht im Widerspruch zu der Aussage, die ein Arzt gegenüber dem Patienten treffen muss, in dem er ihm primär zur Lifestylemodifikation durch Ernährung und Bewegung rät. Denn es ist schwierig zu erklären, dass die Insulinresistenz beim Typ-2-Diabetes aufgrund von Übergewicht entsteht und gleichzeitig ein Präparat verordnet wird, das die Gewichtzunahme fördert.

GLP-I-Rezeptor-Antagonisten und DPP-IV-Inhibitoren zählen zu den neuen Substanzen, die sich bisher in der Therapie bewährt haben. Der aktuelle Stand ihrer Bewertung ist: „In Sachen unerwünschter Nebenwirkungen gibt es keine Hiobsbotschaften zu vermelden", so sagte Nauck. Inkretinmimetika haben den positiven Nebeneffekt, dass sie Gewichtsverlust in einer Größenordnung von 3-5 kg unterstützen.

Vielversprechend klingt auch der Ansatz von SGLT-II-Inhibitoren, das sind Hemmstoffe eines Glukosetransportmechanismus in der Niere. Bei gesunden Menschen wird Zucker in den feinsten Kanälchen der Niere filtriert, der Harn ist praktisch glukosefrei. Werden diese Kanäle durch SGLT-II gehemmt, verliert der Organismus Glukose, sie wird ausgeschieden. Auf diese Weise kann der Blutzucker sinken. Dringend zu klären sei hierbei die Frage, ob Glukose im Harn bei Diabetes vermehrt zu Infekten im Bereich des Urogenitaltraktes führt. Große Studien fehlen noch, aber es gibt Hinweise, dass Diabetiker verstärkt dazu neigen. Beim Problem, dass in vielen Erhebungen der HbA1c oder die Blutzuckersenkung als Surrogatparameter dienen, aus denen die gewünschte Wirkung (Verhinderung der Diabetesfolgen) abgeleitet wird, muss es ein Umdenken geben.

Ein Durchbruch in der Behandlung des Typ-1-Diabetes sind Therapien, die das Immunsystem beeinflussen und den Krankheitsprozess in frühem Stadium aufhalten. Dabei haben verschiedene Substanzen über Phase-2-Studien positive Effekte gezeigt: Die Krankheit verläuft langsamer und milder, eine Restsekretion des Köpereigenen Insulins bleibt erhalten. Bei Kindern, die von einer Immuntherapie profitieren sollen, müsse genau abgewogen werden, welche Behandlung zu rechtfertigen ist, das gilt insbesondere bei Kleinkindern, betonte Prof. Dr. Anette-Gabriele Ziegler. Es gebe einen neuen Ansatz, der hierzulande in Zusammenarbeit mit den USA verfolgt wird (Pre-POINT-Studie).

Dabei wird autologes Nabelschnurblut in Kindern mit neu entdecktem Diabetes transplantiert/transfundiert, um den Krankheitsprozess zu beeinflussen. Im Nabelschnurblut sind neben Stammzellen regulative T-Zellen in großem Maße vorhanden, die autoimmune Prozesse günstig steuern. Die Nabelschnurzellen werden den Kindern infundiert zu einem Zeitpunkt, wo sie bereits Diabetes entwickelt haben. Man will den Krankheitsprozess „umlenken" und in die fehlerhafte Immunsituation eingreifen. Die Therapie hat bei den 28 bis jetzt behandelten Kindern erfolgreich angeschlagen, ohne Nebenwirkungen, Komplikationen oder Abstoßungsreaktionen. Die Patientenanzahl ist so gering, weil nur wenige Eltern daran denken, das Nabelschnurblut vom eigenen Kind einzufrieren. Langfristig sei das Ziel, dass der Ausbruch der Erkrankung von vornherein verhindert wird, so Ziegler. „Wir wollen eigentlich Kinder behandeln, die noch gar keinen Diabetes haben, wo wir durch Frühdiagnostik sagen können, da besteht ein Risiko für die Erkrankung." Bei Autoimmunantikörpern wisse man z. B. seit zwei Jahren, dass der Zinktransporter-8-Antikörper bei Heranwachsenden das Diabetesrisiko steigen lässt (um 80 %). Ob Umweltfaktoren, die bei der Krankheitsentstehung des Insulinmangeldiabetes diskutiert werden, eine stärkere Rolle spielen, werde von der TEENDIAB-Studie und der TEDDY-Studie untersucht. TEENDIAB beobachtet, warum gerade Kinder besonders häufig in der Pubertät an Typ-1-Diabetes erkranken. In TEDDY wurden 7.000 von 300.000 Kindern weltweit ausgewählt, die mit Risikogenen behaftet sind. Bei ihnen werden von Geburt bis zum 15. Lebensjahr pro Quartal alle möglichen Faktoren erfasst, die einwirken (Ernährung, Infektionen, Toxine, Leitungswasser usw.).

Für den Erhalt der Erstattungspflicht kurz wirksamer Insulin-analoga bei Heranwachsenden, deren Nutzen von IQWIG (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen) und G-BA (Gemeinsamer Bundesausschuss) wieder infrage gestellt wird, setzt sich DiabetesDE derzeit ein. Der Dachverband der DDG, in dem Ärzte, Wissenschaftler, nicht-medizinische Berufsgruppen und seit der Meininger Erklärung auch Patienten geeint sind, verfolgt das Ziel, mit gebündelter Kompetenz und fachlicher Expertise Interessen gemeinsam durchzusetzen.

Bereits 2008 gab es einen Vorstoß, das Analoginsulin für Kinder aus dem gesetzlichen Leistungskatalog zu streichen, weil sein Nutzen im Vergleich zu herkömmlichen Humaninsulinen nicht eindeutig nachgewiesen sei (gemessen am Parameter zur Stoffwechselgüte HbA1c).

Der IQWIG-1-Beschluss wurde damals revidiert, weil der Erstattungsausschluss für Kinder als unzumutbar galt. Schon seit Langem gebe es erbitterte Auseinandersetzungen mit dem IQWIG, wenn es um Verfahrensfragen und Abweichungen von internationalen Standards in der Arzneimittelbewertung geht, erklärte Prof. Dr. Thomas Danne vom Vorstand DiabetesDE, der zudem Pädiater und Präsident der Fachgesellschaft ist. Seitens DiabetesDE wurde dem IQWIG mehrfach angeboten, sich über Instrumente auszutauschen, wie der Zusatznutzen bei Kindern untermauert werden kann, was nicht auf „Gegenliebe" gestoßen ist.

Klar sei aber, der Dachverband werde auch künftig mögliche Einschränkungen bei Therapien, die sich in der Praxis bewährt haben, nicht so ohne Weiteres hinnehmen. Dafür sollen Wege gewählt werden, die öffentlichkeitswirksam sind.

Dass DiabetesDE an Stärke gewonnen hat, könne man z. B. daran sehen, dass die Entscheidung vom G-BA zur Insulinanaloga-Diskussion bei Kindern nun auf den Herbst vertagt worden ist. Mit einer Stimme zu sprechen und gemeinsam im Schulterschluss die Meinung vertreten, das hat der Diabetologie in der Vergangenheit gefehlt. Deshalb müssen alle Player zusammenkommen und an einem Strang ziehen. Das sei die Voraussetzung, habe auch Gesundheitsminister Rösler zuletzt erwähnt. Denn nur so lasse sich das geplante Großvorhaben, als Präventionsstrategie für Deutschland einen nationalen Diabetesplan zu implementieren, umsetzen. Dieser Diabetesplan ist international lange gefordert (USA 2006) und 13 von 27 europäischen Ländern haben ihn bereits.

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