… aber manchmal sagt der Patient nichts

„Für Patienten mit Wunden sind Schmerzen ein zentrales Problem", so die Aussage von Prof. Joachim Dissemond, Universitätsklinikum Essen, während des 13.Jahreskongresses der Deutschen Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung in Freiburg vom 17. bis 19.Juni. Er zitierte einen bedenkenswerten Hinweis aus dem Konsensusdokument der World Union of Wound Healing Societies: „Schmerz ist, was immer der Patient sagt, aber manchmal sagt der Patient nichts." Hieran lässt sich eines der Probleme ablesen, warum ein adäquates Schmerzmanagement bei der Wundbehandlung noch viel zu selten durchgeführt wird: Das Konsensuspapier gibt für die Anwendungspraxis den Rat, bei der Wundbehandlung davon auszugehen, dass alle Wunden schmerzhaft sind und mit der Zeit noch schmerzhafter werden können. Die wundumgebende Haut kann empfindlich und schmerzsensibel werden, und man soll sich bewusst machen, dass für manche Patienten die geringste Berührung oder einfach die Luft, welche mit der Wunde in Berührung kommt, äußerst schmerzhaft sein kann.

Problematik unterschiedlicher Wunden
Anhand beeindruckender Bilder zeigte Dissemond die Problematik der Wundversorgung von unterschiedlichen Wundarten. Die trockene Wunde erfordert eine adäquate feuchte Wundbehandlung. Bei feuchten Wunden oder wenn sie feucht werden besteht das Problem der Mazeration. Dies führt zu Juckreiz, Schmerz und erleichtert das Eindringen von Mikroorganismen. Bei der „Pflasterallergie" führt der Verbandwechsel zum sog. Tape-Stripping durch das Abreißen der Oberhaut. Das Ekzem, vor allem das allergische Kontaktekzem, juckt und brennt stark, während Wunden durch lokale Infektionen massive Schmerzen verursachen können. Eine sehr schmerzhafte Intervention stellt das Debridement dar, bei dem die Schmerzen iatrogen erzeugt werden.

Schmerzbeurteilung und -objektivierung
Aufgrund der vielen verschiedenen Wundarten ist eine Anfangsbeurteilung notwendig, die eine vollständige Schmerzanamnese beinhaltet. Auch Faktoren wie das psychosoziale Umfeld des Patienten und seine physiologische Schmerzerfahrung sollten in die Beurteilung mit einbezogen werden. Dazu muss der Arzt genau und sensibel zuhören und verständliche Fragen stellen.

Bei jedem weiteren Verbandwechsel sollte die Stärke der Schmerzen vor, während und nach der Prozedur weiter laufend beurteilt werden. Pain Scorings sowie der Einsatz von Profilen (SIP) und Skalen (QOLS) und die Dokumentation der Daten sind hilfreich, um die gewählte Behandlungsstrategie und deren Fortschritt zu beurteilen.

Die Schmerzbeurteilung muss individuell auf den Patienten ausgerichtet sein und darf nicht zu einer zusätzlichen Belastung für ihn werden. Jeder Patient mit chronischen Wunden hat Schmerzen, nur nicht kontinuierlich. Die Schmerzen müssen also objektiviert werden. Ab einem Wert von über vier auf einer Skala von eins bis zehn ist Handeln angesagt. Erleichternd wirken Pausen beim Verbandwechsel, die verwendeten Verbandmaterialien oder Verfahrenstechniken sind ebenso zu überprüfen wie die Medikation mit Analgetika. Zur dauerhaften Schmerzmessung ist auch das Führen eines Schmerztagebuches sinnvoll.

Analgetika nach Plan einsetzen
Grundsätzlich sollten bei Dauer- oder mechanischen Schmerzen zunächst die Ursachen bekämpft werden. Da aber negative Schmerzerlebnisse aus einer vorhergehenden Wundversorgung meist zu einer erhöhten Schmerzerwartung beim nächsten Eingriff führen, sollten die Strategien zur lokalen Behandlung mit Bedacht gewählt werden. Außerdem ist es notwendig, Dauer- und mechanische Schmerzen möglichst schnell durch eine systemische Schmerztherapie nach dem Stufenschema der WHO zu kontrollieren. Dieses wurde zwar zur Behandlung von Krebsschmerzen entwickelt, eignet sich aber auch zur Behandlung von Dauerschmerzen. Einfache Analgetika entsprechen der 1.Stufe.

  • Stufe 1: Nicht-Opiate NSAR, Metamizol u.a.
  • Stufe 2: Leichte Opiate Codein, Valoron N, Tramadol
  • Stufe 3: Starke Opiate Morphinderivate

Bei Bedarf sind Medikamente der Stufe eins mit denen der Stufe zwei oder drei jederzeit kombinierbar, sowohl in der Dauer- als auch in der Bedarfsmedikation. Dissemond zog das Fazit: Schmerzen werden noch zu selten diagnostiziert, objektiviert und adäquat therapiert.

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