Entgelte für Bluter – Abrechnung von Fibrinogen

Die Vergütung der „Entgelte für Bluter“ war in der Vergangenheit von unterschiedlichen lokalen Regelungen geprägt. Dem wachsenden medizinischen Bedarf stand ein lückenhaftes Finanzierungssystem gegenüber, mit z. T. deutlichen Erlösdefiziten auf Krankenhausseite.

Durch die Ausgliederung der Entgelte für Bluter als Zusatzentgelte im DRG-System wurde in 2018 eine sachgerechtere Abbildung derjenigen Bluterentgelte mit dem größten Volumen erreicht.

Für 2018 wird das bisherige intrabudgetäre Zusatzentgelt ZE2017-98 nach der Gabe bestimmter Gerinnungsfaktoren in die drei unten aufgeführten unbewerteten Zusatzentgelte ZE2018-137, ZE2018-138 und ZE2018-139 mit jeweils unterschiedlichen Schwellenwerten differenziert (vgl. auch die Abbildung).

Da Fibrinogen nicht nur in Krankenhäusern der Spitzenversorgung verwendet wird, ergeben sich für die Krankenhäuser finanzielle Risiken, sofern keine korrekte Erfassung der verabreichten Mengen erfolgt und abgerechnet wird.

Bei den Bluterentgelten ist für alle Fälle zu unterscheiden, ob es sich um eine angeborene / dauerhaft erworbene oder eine temporäre Gerinnungsstörung handelt. Mit den ergänzenden Informationen, die bei der Kodierung erfasst werden, ist es möglich, die Fälle eindeutig einem der unbewerteten Zusatzentgelte für die Behandlung von Blutern zuzuordnen.

Die Finanzierung des Bluterentgelts (ZE2018-97) erfolgt extrabudgetär, also zusätzlich zum Budget des Krankenhauses und ohne Mengenbegrenzung. Es ist ein „echter Zusatzerlös“ für die Krankenhäuser (zusätzlicher Erlös zum Budget). (vgl. hierzu auch das Schema zur Vergütung).

Die Zusatzentgelte ZE2018-137-139 unterliegen den üblichen Ausgleichsregelungen. Per definitionem sind temporäre Gerinnungsstörungen, z.B. bei schweren intensivpflichtigen Grunderkrankungen, Störungen, die mit der Grunderkrankung auch wieder verschwinden.

Für einige Gerinnungsstörungen konnte durch die Selbstverwaltung keine Festlegung zur Zuordnung zu einem der beiden Zusatzentgelte getroffen werden.

Diese Diagnosen wurden in einer 3. Liste in der FPV zusammengefasst und müssen fallindividuell zugeordnet werden (vgl. die Liste 3. unter www.zusatzentgelt-gerinnungsfaktoren.de im Kodierleitfaden „Vergütungsregeln bei Gerinnungsstörungen“ Seite 7). Hier treten regelmäßig Probleme in der Kodierung (und damit der Abrechnung) auf, da die Unterscheidung in dauerhafte und temporäre Gerinnungsstörungen medizinisch nicht im Fokus der Diagnostik steht.

Relevante Sachverhalte für die Budgetverhandlung und die Abrechnung

Die Vorgaben der hier beschriebenen Regelung stellen die Krankenhäuser vor ein erhebliches logistisches Problem

  • Die genannten Zusatzentgelte sind im Jahr 2018 unbepreist und müssen daher in den Budgetverhandlungen nach Menge und Preis verhandelt werden! Eine entsprechende Mengenerfassung und Kalkulation muss also für eine belastbare Verhandlungsbasis z. B. auf Basis der Vorjahresverbräuche ermittelt werden.
  • Grundsätzlich ist in den Deutschen Kodierrichtlinien vorgeschrieben, dass nur die tatsächlich applizierte Menge der Substanzen abgerechnet werden kann (der Verwurf ist nicht in Rechnung zu stellen), auch der Kostennachweis muss über die tatsächlich applizierte Menge und Fallzahl erfolgen.
  • Durch den MDK werden bei einer Einzelfallprüfung ggf. Spiegelbestimmungen des Fibrinogens erwartet und geprüft! Ebenfalls geprüft wird die korrekte Indikation gemäß der Zulassung, hier ist auch bei Vorliegen von biologischer Äquivalenz der verabreichten Substanz, auf die tatsächliche Zulassung zu achten, da das Nichtbeachten der Zulassung zu einer Ablehnung der Kostenübernahme durch die GKV führt (z. B. angeboren, erworben, Zulassung Erwachsene oder Kinder).

Weitere, ausführliche Informationen zu aktuellen Spezifika der Kodierung bei Gerinnungsstörungen finden Sie weiterhin auf der Website www.zusatzentgelt-gerinnungsfaktoren.de.

 

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