Akutbehandlung und Sekundärprophylaxe venöser Thromboembolien

Lungenembolien (LE) stellen Ärzte immer wieder vor große Herausforderungen. Bis zu 90% aller Todesfälle ereignen sich innerhalb von ein bis zwei Stunden nach Symptombeginn. Andererseits lässt sich die Mortalität der massiven LE durch eine adäquate Antikoagulation von 30% auf 2 bis 8% senken. (5)

In Deutschland sterben schätzungsweise über 40.000 Menschen pro Jahr an einer LE. Eine wirksame und sichere Antikoagulation kann daher Leben retten. Nun bestätigt eine gepoolte Datenanalyse der EINSTEIN-DVT und - PE Studien, dass Rivaroxaban bezüglich der Inzidenz von schweren Blutungen signifikante Vorteile gegenüber der Standardtherapie aus Enoxaparin und einem Vitamin-K-Antagonisten (VKA) zeigt. (2)

Konsistent gute Daten bei VTE

Im Studienprogramm EINSTEIN wurde Rivaroxaban (15 mg zweimal täglich für die erste 21 Tage, danach 20 mg einmal täglich) zur Akutbehandlung und Sekundärprophylaxe venöser Thromboembolien (VTE) geprüft. Bei Patienten mit Lungenembolien (LE) verhinderte Rivaroxaban rezidivierende VTE ebenfalls so gut wie die Standardtherapie und halbierte dabei das Risiko für schwere Blutungen (1,1 % versus 2,2 %, p=0,003).(1) Bei Patienten mit tiefen Venenthrombosen (TVT) war der direkte orale Faktor-Xa-Inhibitor ebenso wirksam wie die Standardtherapie, erzielte aber einen signifikant besseren therapeutischen Gesamtnutzen - ein zusammengesetzter Endpunkt aus symptomatischen rezidivierenden VTE und schweren Blutungen. Die gepoolte Analyse der Daten von 8.282 Patienten (2) aus beiden Studien war vor Anfang der Studien geplant und sollte präzisere Aussagen zur Wirksamkeit und Sicherheit von Rivaroxaban insbesonderen bezüglich der Blutungsereignisse erlauben. Ferner sollte die Analyse eine detailierte Untersuchung der Wirksamkeit und Sicherheit von Rivaroxaban bei relevanten Patientensubgruppen ermöglichen.

Gutes Verträglichkeitsprofil auch bei Risikogruppen

"Die Analyse bestätigt im Wesentlichen die Ergebnisse der Einzelstudien", sagt Professor Dr. Andreas Zeiher, Frankfurt. Der primäre Wirksamkeitsendpunkt - symptomatische wiederkehrende VTE, zusammengesetzt aus tödlichen und nichttödlichen LE und TVT - trat unter der Therapie mit Rivaroxaban nummerisch seltener auf als unter Enoxaparin/VKA (2,1 % versus 2,3 %, p-Wert für Nichtunterlegenheit < 0,001)2, die Nichtunterlegenheit von Rivaroxaban war damit auch in der Gesamtschau der Daten belegt (+).

Erhalten blieb auch der Vorteil im Sicherheitsprofil: Denn bei den insgesamt vergleichbaren Raten an klinisch relevanten Blutungen (9,4% vs. 10,0%; p= 0,27) traten schwere Blutungen im Rivaroxaban-Arm signifikant seltener auf (1,0 % versus 1,7 %, p=0,002, relative Risikoreduktion 46 %). (2) Und schließlich schnitt Rivaroxaban auch beim therapeutischen Gesamtnutzen (Endpunkt aus rezidivierende VTE und schwere Blutungen) signifkant besser ab als die Vergleichstherapie (3,2 % versus 4,1 %, relative Risikoreduktion 23 %, HR: 0,77, 95% KI: 0,77-0,97). (2)

Weiter erlaubte die gepoolte Analyse, Wirksamkeit, Sicherheit und Verträglichkeit von Rivaroxaban bei Subgruppen mit einem erhöhten Komplikationsrisiko unter einer VKA-Therapie zu beurteilen. Dazu zählen etwa Patienten mit aktiver Krebserkrankung, einer VTE in der Vorgeschichte oder fragile Patienten mit einem Lebensalter über 75 Jahren, einer Kreatinin-Clearance unter 50 ml/min oder einem Gewicht ≤ 50 kg. (2) Patienten mit aktiver Krebserkrankung oder einer VTE in der Vorgeschichte hatten unter Rivaroxaban einen höheren therapeutischen Gesamtnutzen als unter der Standardtherapie. (2) Bei fragilen Patienten waren unter Rivaroxaban zusätzlich die schweren Blutungen seltener, mit einer relativen Risikoreduktion von 73 % (HR: 0,27; 95% KI: 0,13-0,54). (2) "Damit stellt der Faktor-Xa-Inhibitor bei viele Patienten eine wirksame und verträgliche Alternative zur Standardtherapie dar", urteilt Zeiher.

Lungenembolien - eine therapeutische Herausforderung

Wie wichtig derartige Alternativen sind, zeigt sich insbesondere am Beispiel der Lungenembolie. "Trotz moderner diagnostischer Verfahren und Reperfusionsstrategien geht die Erkrankung nach wie vor mit einem hohen Mortalitätsrisiko einher", so Zeiher. Jeder Verdacht auf eine Lungenembolie sollte daher umgehend abgeklärt werden, damit auf dieser Basis eine therapeutische Entscheidung erfolgen kann.

Hämodynamisch instabile Patienten mit Schock oder einer persistierenden Hypotension müssen laut Zeiher sofort intensivmedizinisch betreut werden. Es sollte dann unverzüglich eine Therapie eingeleitet werden, da sie für die Prognose entscheidend ist. Bei hämodynamisch stabilen Patienten gelte es, zunächst die klinische Wahrscheinlichkeit für eine LE zu beurteilen. (5) Bei geringer oder mittlerer Wahrscheinlichkeit schließe sich ein D-Dimer-Test an. (5) Ist er negativ, kann eine LE ausgeschlossen werden. (5) Bei Patienten mit einer niedrigen oder mittleren klinischen Wahrscheinlichkeit und einem positiven D-Dimer-Test sowie bei Patienten mit einer hohen klinischen Wahrscheinlichkeit kommen laut Zeiher bildgebende Verfahren zur Anwendung, idealerweise eine Computertomografie in Mehrschicht-Spiral-Technik oder eine Perfusionsszintigrafie der Lungen, um eine LE zu bestätigen oder auszuschließen. (5)

Überzeugende Risikoreduktion für VTE in der Langzeitprophylaxe

Auch die akute Therapie erfolgt laut Zeiher risikoadaptiert. Eine systemische Thrombolyse oder Embolektomie ist bei hohem, in ausgewählten Fällen auch bei mittlerem Risiko angezeigt, ansonsten erfolge eine Antikoagulation. (5) In jedem Fall schließe sich an die Akutbehandlung eine längere Phase der Sekundärprophylaxe an. (5)

In diesem Zusammenhang verweist Zeiher auf die Ergebnisse der EINSTEIN-Extension-Studie. Darin hatten 1.197 Patienten mit TVT oder LE und einer bis zu zwölfmonatigen Vorbehandlung entweder einmal täglich 20 mg Rivaroxaban oder Placebo für weitere sechs bis zwölf Monate erhalten. (4) Rivaroxaban reduzierte das Risiko für rezidivierende symptomatische VTE im Vergleich zu Placebo um 82 % bei vergleichbaren Raten an schweren Blutungen. (4) "Damit bietet Rivaroxaban Ärzten und Patienten eine einfache und wirksame Option für die Langzeitprophylaxe von symptomatischen venösen Thromboembolien", resümiert Zeiher.

Quellen:

*) Klinik-Journalisten-Workshop "Im Fokus: Die Lungenembolie". Eine Veranstaltung der Bayer Vital GmbH.
+) Time in Therapeutic Range für die Behandlung mit VKA: 61,7 %

1) The EINSTEIN-PE investigators. N Engl J Med 2012; 366:1287-97
2) Prins MH et al. Thrombosis Journal 2013; 11:21
3) Deutsche Gesellschaft für Kardiologie. Pocketleitlinien "Diagnose und Therapie der aktuen Lungenembolie" 2009
4) The EINSTEIN investigators. N Engl J Med 2010; 363:2499-2510
5) Hach-Wunderle V et al. S2-Leitlinie. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Angiologie. Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie. AWMF-Leitlinien-Register Nr. 065/002. Letzte Überarbeitung 06/2010

 

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