MRE-Screening von Patienten - notwendig oder Kostentreiber?

Infektionen durch MRE wie MRSA und zunehmend durch gramnegative Erreger werden häufiger. Kann ein Screening auf MRE sinnvoll sein und wenn ja, was sind die Ziele?

Im vergangenen Jahrzehnt stieg die Zahl der Patienten, die mit MRE besiedelt oder infiziert waren, signifikant an. Lange Zeit standen vor allem Staphylococcusaureus-Stämme mit Methicillinresistenz (MRSA) im Fokus des Interesses. Nach Jahren der Zunahme des Anteils auf ca. 20 % der S.-aureus-Population scheint sich dieser Anteil zu stabilisieren.

Parallel hierzu haben sich jedoch bei gramnegativen Erregern epidemiologische Veränderungen der Antibiotikaempfindlichkeit gezeigt. Zahlenmäßig stehen Erreger mit Bildung einer ß-Laktamase mit erweitertem Spektrum (ESBL) im Vordergrund, d. h., diese Bakterien sind fähig, Cefalosporine und andere Antibiotika mit breitem Wirkungsspektrum abzubauen. Damit wird es bei schweren Infektionen notwendig, auf Carbapeneme zurückzugreifen, die zu den Substanzen mit dem breitesten Wirkungsbereich zählen.

Überwiegend finden sich ESBL-Bildner bei Escherichia coli sowie bei Klebsiella-Arten. Der Anteil ESBL-positiver Stämme stieg in Deutschland in den zurückliegenden Jahren auf bis zu 16 % der Gesamtpopulation der jeweiligen Bakterienart an. Inzwischen sind weit über 300 verschiedene ESBL-Arten beschrieben worden. ESBL-bildende Bakterien besiedeln hautsächlich den menschlichen Darm teils über eine lange Zeit hinweg, aber auch den Darm von Haus-, Nutz- und Wildtieren. Weitere Reservoire sind Reiserückkehrer aus Gebieten mit hoher ESBL-Prävalenz wie Südostasien, Lebensmittel oder die Umwelt, insbesondere Abwasser. Eine weiteres wichtiges Reservoir können Migranten aus Ländern mit einer hohen ESBL-Prävalenz sein.

Aus krankenhaushygienischer Sicht sind diese multiresistenten Erreger deshalb so bedeutsam, weil die Resistenzgene auf Plasmiden liegen, die sich schnell in verschiedenen Bakterienpopulationen ausbreiten können.

Ein weiterer Resistenzmechanismus bei gramnegativen Erregern ist die Bildung von Carbapenemasen, d.

h. ß-Laktamasen, die in der Lage sind, Carbapeneme abzubauen. Auch hier existiert eine Vielzahl unterschiedlicher Moleküle einschließlich der sog. Metallo-ß-Laktamasen. Insgesamt können die gegenwärtigen epidemiologischen Daten für Enterobacteriaceae mit einem noch sehr geringen Anteil von Carbapenem-resistenten Stämmen jedoch nicht darüber hinwegtäuschen, dass diesem Thema höchste Aufmerksamkeit geschenkt werden muss.

Noch sind diese Erreger nicht in der menschlichen Population außerhalb des Krankenhauses endemisch. Das Problem besteht vielmehr darin, lokale Ausbrüche wie an einer sächsischen Universitätsklinik und an Krankenhäusern in Hessen, Berlin oder Brandenburg rasch zu erkennen, um umgehend entsprechende Gegenmaßnahmen einzuleiten. Bei einem dieser Ausbruchgeschehen bestand die Herausforderung darin, dass nicht nur eine Spezies Träger des Resistenzplasmids war, sondern eine ganze Reihe unterschiedlicher Bakterienarten.

Durch die wachsende Zahl von Migranten aus Ländern des Nahen Ostens oder Nordafrika mit hohen Inzidenzraten beispielsweise an Stämmen mit Produktion einer Metallo-ß-Laktamase wird sich wie bei ESBL-Bildnern die Epidemiologie in einer nur schwer vorhersehbaren Weise verändern. Wie bedeutsam die Einschleppung multiresistenter Erreger aus Ländern dieser Regionen ist (in diesem Fall die Türkei), zeigt der Ausbruch durch einen Stamm mit Carbapenemasebildung aus dem Acinetobacter-calcoaceticus-baumannii-Komplex (ACB-Komplex) an einem Universitätsklinikum. Der Schaden für das Klinikum beträgt nach Aussagen der Verwaltung ca. 3,9 Mio. €.

Während nach deutschen ARS-Daten der Anteil von Carbapenem-resistenten Stämmen aus dem ACB-Komplex zwischen 10,6 % (2013) und 15,6 % (2012) betrug, liegt nach Untersuchungen aus der Türkei der Anteil dieser Stämme dort bei über 90 %. Wie bei ESBL-Bildnern sind die Resistenzgene auf Plasmiden kodiert, was eine schnelle und unerwartete Ausbreitung fördern kann.

Insbesondere die bei gramnegativen Erregern (z. B. E. coli, Klebsiella spp., P. aeruginosa, Acinetobacter spp.) sehr vielfältigen Resistenzmechanismen sind einem nicht vorhersehbaren Wandel über die Zeit hinweg unterlegen, so dass es notwendig wird, die Situation auf das Vorkommen bestimmter ß-Laktamasen zu analysieren.

MRE-Infektionen durch gramnegative Bakterien können für die betroffenen Patienten fatale Folgen haben, da das therapeutische Spektrum stark eingeschränkt ist, oft werden Kombinationstherapien aus mehreren Antibiotika notwendig. Die Evidenz – meist retrospektive Studien oder Expertenmeinungen – für die Wahl der Antibiotika ist in diesen Fällen sehr schwach, kontrollierte Studien fehlen oder werden erst jetzt initiiert.

Neben einem guten mikrobiologischen Labor, einer aufmerksamen Krankenhaushygiene bedarf es künftig zusätzlicher Instrumente, um epidemiologische Veränderungen ohne großen zusätzlichen Aufwand zeitnah detektieren zu können.

Gelegentlich wird über die zusätzlichen Kosten eines Screenings diskutiert. Gute Daten hierzu existieren für den Nachweis von MRSA-positiven Patienten. In einer jüngst publizierten Modellrechnung erwies sich bei einer MRSA-Prävalenz von 5 % (in Deutschland 3 % bis 4 %) das systematische Screening mit anschließender Dekolonisierung als die kostengünstigste Methode, wobei die Sensitivität der Untersuchung nur bei angenommenen 64 % lag.

Die wichtigsten Ziele von Screening-Untersuchungen sind:

1. Detektion von Patienten, die mit MRE-Bakterien besiedelt sind, um eine unerkannte Ausbreitung im Krankenhaus zu verhindern.

2. Durch eine Dekolonisation, die sich besonders bei einer MRSA-Besiedlung bewährt hat, sinkt die Chance, eine Infektion durch diese Erreger zu entwickeln.

3. Bei bekannter MRE-Besiedlung und neu aufgetretenem Fieber während des Krankenhausaufenthaltes kann eine empirische Therapie, welche diesen Erreger mit im Spektrum einschließt, die Letalität bzw. die Aufenthaltsdauer senken.

4. Erfassung epidemiologischer Veränderungen.

5. Kosteneinsparung bzw. –optimierung durch die Möglichkeit, frühzeitig Gegenmaßnahmen einzuleiten.

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