Moderne bildgebende Diagnostik der weiblichen Brust

Führende Brustzentren Deutschlands arbeiten standardisiert und strukturiert in einem spezialisierten und interdisziplinären Team. Am Beispiel des Instituts für Klinische Radiologie am Universitätsklinikum Münster wird nachfolgend das Spektrum moderner senologischer bildgebender Diagnostik und minimal-invasiver bildgesteuerter Biopsiemethoden erläutert.

Das Mammografie-Screening, d. h. das Suchen nach mammografischen Auffälligkeiten im Abstand von zwei Jahren bei Frauen ohne Symptome im Alter von 50-69 Jahre hat sich zwischenzeitlich als eine der wesentlichen Maßnahmen der Krebsfrüherkennung etabliert.

Ein Erkennen der Erkrankung zu einem frühen Zeitpunkt soll die Möglichkeit einer vorverlegten und damit effizienteren und weniger eingreifenden Therapie in einem prognostisch günstigen Stadium eröffnen. Für das Mammografie-Screening ist die Senkung der Brustkrebssterblichkeit belegt, der Nutzen überwiegt die Risiken.

Ein wichtiger Risikofaktor, der Beginn und Abstand der Früherkennungs-intervalle und die bildgebenden Verfahren beeinflusst, ist die familiäre Belastung. Die Einschätzung einer familiären Belastung und deren Bedeutung sind aufwendig. Erforderlich sind dezidierte Erhebungen der individuellen Konstellation mit gezielter Berücksichtigung der Anzahl der Erkrankten, des Verwandtschaftsgrades und des Alters. Eine orientierende Bewertung wird durch Haus- und Frauenärzte durchgeführt, ergänzt durch spezialisierte Zentren wie z. B. des Universitätsklinikums Münster (www.klinikum.uni-muenster.de).

Im Falle einer Risikokonstellation werden mammografische Untersuchungen bereits ab dem 40. Lebensjahr im jährlichen Intervall empfohlen, in seltener Hochrisikosituation bereits ab dem 30. Lebensjahr kombiniert mit einer Ultraschalluntersuchung und ggf. einer MR-tomografischen Untersuchung der Brust.

Mammografische Diagnostik

Die Mammografie ist derzeit die einzige für die systematische Erkennung von Brustkrebsvorstufen oder frühen Tumorstadien allgemein als wirksam anerkannte Untersuchungsmodalität.

Die Basis bilden die Darstellung jeder Brust in zwei Ebenen, d. h.

im Strahlengang von „oben nach unten" und nach Röhrenkippung „schräg", heute in digitaler Technik. Die Kompression der Brust während der Erstellung ist er­forderlich, um eine korrekte Positionierung zu gewährleisten, Bewegungsunschärfen zu vermeiden und ein Entfalten der Drüsenstrukturen zu erreichen. Diese Faktoren sind für die Bildqualität und für die Bildinterpretation relevant; zudem reduziert die Kompression die Strahlendosis der Brustdrüse, die, mit zunehmenden Alter abnehmend, strahlenempfindlich ist. Subjektiv wird die Kompression in unterschiedlichem Maße schmerzhaft empfunden; die radiologische Fachkraft muss deshalb entsprechende Ausbildungen und ­Fähigkeiten be­züglich der ­Bilderstellung und Führung der Frau durch die Untersuchung besitzen.

Die Doppelbefundung der Mammografie erhöht die Sensitivität, das Erkennen einer Brustkrebserkrankung. Sie ist Standard im Screening-Programm wie auch in Brustzentren.

Ebenso existieren weitreichende Qualitätssicherungsmaßnahmen hinsichtlich der eingesetzten Geräte, der Positio­nierung und der Befundüberprüfung.

Die Sensitivität der Mammografie hängt relevant von der röntgenologischen Brustdichte ab, die in der Regel mit zunehmendem Alter abnimmt. Je dichter der Brustaufbau sich darstellt, insbesondere bei der jungen Frau, umso weniger sensitiv ist die mammografische Befundung, sodass ergänzend eine Ultraschalluntersuchung angeschlossen werden sollte.

Ultraschalldiagnostik

Die hochauflösende Ultraschalluntersuchung (Sonografie) der Brust ist eine Zusatzuntersuchung in der Abklärung unklarer Befunde. Als alleinige Methode der Früherkennung ist sie nicht geeignet. Neben dem ergänzenden Einsatz bei mammografisch dichtem Drüsenkörper wird sie vor allem bei Tastbefunden von jüngeren Frauen unter 40 Jahren als Methode der ersten Wahl eingesetzt.

Magnet-Resonanz-Tomografie (MR-Mammografie)

Die MR-Tomografie der Brust (MR-Mammografie) findet als ergänzendes diagnostisches Verfahren ohne Röntgenstrahlen zunehmend Anwendung. Die Diagnostik von Mammakarzinomen basiert dabei auf einer gegenüber dem Normalgewebe vermehrten Vaskularisation (Gefäßversorgung) und Kon­trastmittelaufnahme im Tumorbereich. Im Rahmen der Tumordiagnostik und -nachsorge ist die MR-Mammografie zugelassen und empfohlen zum Rezidivausschluss nach vorausgegangener brusterhaltender Behandlung oder Implantat und zur Primärtumorsuche bei sog. CUP-Syndrom („Cancer of Unknown Primary"). Im Rahmen der Mammadiagnostik stellt der metastatisch befallene Lymphknoten in der Achselhöhle, dessen Primärtumor (z. B. in der Brust) bisher nicht gefunden werden konnte, eine typische Konstellation dar.

Im Rahmen der Früherkennung eines Mammakarzinoms ist die MR-Mammografie bei familiär erhöhtem Risiko (z. B. sog. Mutationsträgerinnen BRCA1 oder BRCA2) etabliert. Es empfiehlt sich hier eine jährliche MR-Mammografie durchzuführen. Die MR-Mammografie sollte weiterhin vor geplanter Operation eines lobulären Mammakarzinoms, einem diffus wachsenden und häufig mammografisch und sonografisch schwer diagnostizierbaren Tumor durchgeführt werden, um genauere Informationen über die Tumorgröße, Absiedlungsherde in der gleichen Brust sowie das Vorkommen eines Zweittumors in der gegenseitigen Brust zu erhalten.

Unklare, weiter abklärungsbedürftige Befunde, die sich nur in der MR-Mammografie darstellen, können heute vor einer Operation mittels MR-gesteuerter Vakkumsaugbiopsie minimal-invasiv (d. h. in lokaler Betäubung) abgeklärt werden.

Biopsien

Die histologische Untersuchung unklarer Befunde sollte vorzugsweise durch Nadelbiopsien (Stanzbiopsie, Vakuumbiopsie) und heute nur noch in Ausnahmefällen alternativ durch operative (offene) Biopsien erfolgen.

Die Nadelbiopsien werden unter lokaler Betäubung durchgeführt mit dem Ziel einer repräsentativen Gewebsentnahme. Die Übereinstimmung der bildgebenden Auffälligkeit mit der feingeweblichen Untersuchung ist im Rahmen einer Multiddisziplinären Konferenz zu prüfen (Korrelation). Die Biopsie muss den Anforderungen gerecht werden, eine gutartige Veränderung sicher zu zuordnen, bei speziellen Konstellationen eine adäquate weitere diagnostische Empfehlung abgeben zu können oder im Falle von Brustkrebs die Therapie optimal zu planen.

Referenzzentrum Münster

Ein organisiertes Screening, wie das deutsche Mammografie-Screening-Programm, muss von einem sogenannten opportunistischen oder ‚grauen‘ Screening unterschieden werden, das außerhalb einer strukturierten Qualitätssicherung bzw. begleitenden Evaluation stattfindet. Die Organisation des Mammografie-Screenings in Deutschland ist hochgradig standardisiert und nach den Europäischen Leitlinien ausgerichtet.

Seit 2009 ist die flächendeckende Einführung als Maßnahme der Regelversorgung abgeschlossen. Die Screening-Einheiten, in denen die Mammografien erstellt werden, sind einem von fünf nationalen Referenzzentren (Berlin, München, Münster, Nord und Süd-West) zugeordnet, die u. a. mit den Aufgaben der medizinischen und gerätetechnischen Qualitätssicherung, der Fortbildung und der fachlichen Betreuung der Einheiten sowie der wissenschaftlichen Evaluation betraut sind. Das Referenzzentrum Münster am Universitätsklinikum ist für die Betreuung der Screening-Einheiten in NRW zuständig. Auf Bundesebene organisiert, koordiniert und überwacht die Kooperationsgemeinschaft Mammografie das Programm.

Bildgebende Innovationen

Im Bereich der Brustbildgebung werden, nicht zuletzt seit der Einführung des Mammografie-Screening-Programms, die Bildgebungsmethoden weiter verbessert und ergänzt.

Die klassische Röntgen-Mammografie ist heute weitgehend durch die digitalen Techniken ersetzt, wobei sich hier eine Weiterentwicklung von den Speicherfolien (CR) hin zu hochauflösenden Direktradiografien (DR) und zur innovativen Photon-Counting-Technik abzeichnet. Die letztgenannte Technik, die sich durch eine besonders hohe räumliche Auflösung bei gleichzeitig reduzierter Strahlenexposition auszeichnet, setzen wir in unserer Referenz-Screening-Einheit in Münster ein.

Eine weitere technische Weiterentwicklung ist die digitale Tomosynthese. Dabei wird die Brust aus unterschiedlichen „Blickwinkeln" geröntgt; durch Verschiebung und Addition der akquirierten Projektionen erhöht die 3-D-Bildgebung die Sichtbarkeit von Objekten, indem andere Objekte aus anderen Gewebtiefen verwischt werden. Derzeit wird wissenschaftlich geprüft, ob durch die 3-D-Tomosynthese die Sensitivität (Einsatz zur Brustkrebserkennung?) oder die Spezifität (Einsatz in der Abklärungsdiagnostik bei uneindeutigen Bildbefunden) der herkömmlichen 2-D-Mammografie erhöht. Neben der Kontrastmittelverstärkten Tomosynthese sind synthetische 2-D-Bilder aus der Tomosynthese weitere Ansätze für diese Technologie.

Im Bereich der Ultraschalldiagnostik sind neben neuen Applikationen sogenannte 3-D-Ultraschall-Scanner von besonderem Interesse. Dabei wird der Schallkopf automatisiert und systematisch über die leicht komprimierte Brust bewegt, und es werden hochauflösende US-Bilder aufgenommen. Diese Volumenaufnahmen der Brust können nachträglich digital bearbeitet und analysiert werden. Neben einer digitalen Speicherung wird eine Zweitbefundung und eine exakte, untersucher-unabhängige Vergleichsbeurteilung bei Verlaufsuntersuchungen möglich. Auf dem MR-Sektor werden sich zunehmend Untersuchungen bei höheren Feldstärken wie 3 Tesla etablieren, die eine höhere räumliche Auflösung und damit eine bessere morphologische Analyse pathologischer Befunde ermöglichen. Dazu kommen neue Anwendungen wie die Diffussionsbildgebung und systematische Auswertemethoden.

Fazit

In den vergangenen Jahren hat sich die Bildgebung zur Früherkennung von Brustkrebs und die bildgesteuerte Abklärung bei unklarem Befund erheblich weiterentwickelt und gewandelt: Technisch werden zunehmend digitale Untersuchungssysteme und minimal-invasive Biopsiemethoden Standard. Weiterhin bilden sich Zentren durch Spezialisierung mit nachgewiesenen Fallzahlen und interdisziplinären Ärzteteams, wobei idealerweise ambulante und stationäre Versorgung verknüpft sind.

 

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